Respuestas cortesía de Miguel Vázquez (@miguelvazquezdr), Antonio Sánchez (@ansanfer_dr) y Cristina Ojeda-Thies (@ojedathies).
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

 

**EDITO: Edito el post una vez el ministerio ha sacado las respuestas que dan por buenas. Distinguiré en aquellas preguntas la respuesta que dimos al revisar el examen y las que el ministerio ha dado por buenas. 

Post publicado en casimedicos.com: 

https://www.casimedicos.com/respuestas-comentadas-a-las-preguntas-de-traumatologia-del-examen-mir-2021/

PREGUNTA 19 

Pregunta asociada a la imagen 19.

Niño de 8 años y medio que acude a urgencias por dolor inguinal izquierdo y claudicación de la marcha tras accidente deportivo jugando al fútbol (impacto con un contrario con posterior caída sobre cadera izquierda). Los padres relatan algún episodio previo similar que mejoró con reposo y tratamiento médico, sin llegar a haber acudido a urgencias. Es un apasionado deportista que juega al fútbol y otros deportes, aunque como dicen los padres últimamente ha debido parar en más de una ocasión. ¿A la vista de la imagen radiográfica cuál sería su diagnóstico clínico?:

1. Fractura de cadera como consecuencia de la caída sufrida.
2. Epifisiolisis traumática de cadera izquierda.
3. Artritis séptica de cadera izquierda.
4. Enfermedad de Perthes.

Respuesta correcta: 4. Enfermedad de Perthes.

Razonamiento: El caso clínico que describe es sugestivo de un cuadro de aparición insidiosa, y la radiología confirma la enfermedad de Perthes de la cadera izquierda. Todas las demás opciones son de clínica más aguda. La epifisiolisis de cadera es más propia de niños mayores que el descrito en el caso (prepubertad). La fractura de cadera queda descartada por la descripción del caso clínico y la radiología. Y la artritis séptica cursaría a menudo con clínica sistémica y hallazgos analíticos (no dados aquí), además de tener una radiología normal en fases precoces. 

Fuente bibliográfica: Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Págs 280 – 2018: “La enfermedad de Perthes suele manifestarse de un modo insidioso y progresivo, sin que se asocie ninguna sintomatología general La presentación clínica más habitual es una discreta cojera no dolorosa, que a menudo pasa inadvertida. En otros casos el cuadro se inicia con dolor, bien como una cadera dolorosa, bien como una cojera

dolorosa.… El dolor puede incrementarse o presentarse con las actividades físicas y suele ceder con el reposo. Debido a la baja intensidad y especificidad de la sintomatología, los padres no suelen solicitar atención médica hasta varias semanas después de iniciarse el cuadro clínico.

Los signos radiológicos más precoces son el ensanchamiento del espacio articular de la cadera, la disminución del tamaño, el aumento de la densidad del núcleo de osificación de la cabeza femoral y el ensanchamiento del cuello femoral.”

PREGUNTA 20

Pregunta asociada a la imagen 20.

¿Cuál es el tratamiento de elección para una paciente de 96 años que presenta la fractura de la imagen?:

1. Clavo trocantérico en mesa ortopédica.
2. Prótesis parcial bipolar de cadera.
3. Osteosíntesis con tornillos canulados.
4. No cirugía, vida cama-sillón precoz.

Respuesta: 1. Clavo trocantérico en mesa ortopédica

Razonamiento: La radiografía nos muestra una fractura trocantérea (pertrocantérea / intertrocantérea), el tratamiento más comúnmente empleado para este tipo de fractura es el clavo trocantérico. Para algunas fracturas trocantéreas (más sencillas que la de la radiografía) se podría plantear un tornillo-placa deslizante o DHS, pero no se ofrece esta opción en la pregunta. La prótesis parcial bipolar de cadera es el tratamiento más empleado en las fracturas intracapsulares (transcervicales / subcapitales) desplazadas, y la osteosíntesis con tornillos canulados en las fracturas intracapsulares no desplazadas, sobre todo en pacientes más jóvenes. El manejo cnservador con vida cama-sillón se reserva excepcionalmente para pacientes con fracturas intracapsulares con mucha comorbilidad y por tanto un elevadísimo riesgo quirúrgico / anestésico, con una función previa a la fractura limitada (que no caminan); ningún dato del enunciado nos apunta hacia esta opción.

Fuente bibliográfica: Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Págs 309 – 310: “Son fracturas extracapsulares y entre ellas se encuentran aquellas cuyo trazo o trazos se localizan entre ambos trocánteres (intertrocantéreas), proximales a esta zona pero con prolongación distal (pertrocantéreas) o distales a nivel del trocánter menor (subtrocantéreas).

…Son fracturas habitualmente con varios trazos fracturarios y generalmente inestables, ya que únicamente serán estables cuando la cortical medial o calcar mantenga un buen

contacto y apoyo de los fragmentos y si estos se limitan a dos, es decir, cuando se trata de fracturas simples.

…Se considera que todas estas fracturas presentan indicación quirúrgica, incluidas las fracturas consideradas estables en la radiografía, dada la alta posibilidad de desplazamiento

secundario. Existen dos tipos de dispositivos estándares utilizados en la osteosíntesis de las fracturas trocantéreas: por un lado el tornillo-placa deslizante de cadera (fig. 28.5), de localización extramedular, y, por otro, el clavo trocantéreo (fig. 28.6), que consiste en un clavo endomedular asociado a un tomillo cervical.

En general, el tornillo-placa deslizante está más indicado en fracturas estables, por ser una técnica quirúrgica simple y con buenos resultados. En fracturas inestables, los dispositivos intramedulares, como el clavo trocantéreo, parecen estar más indicados, en especial en fracturas con conminución posteromedial, extensión subtrocantérea o trazo invertido.”

PREGUNTA 21

Pregunta asociada a la imagen 21.

Paciente de 44 años con lesión (16x8x12 cm) de crecimiento rápido que interesa las partes blandas del tercio proximal del muslo derecho. Refiere que ha empezado a notar la masa, que tiene una consistencia dura y está adherida a planos profundos, en los últimos 6 meses. Previamente hacía deporte habitualmente, llegando a haber terminado alguna maratón. Se observa a la exploración circulación colateral, pero no se palpan adenopatías inguinales derechas. Tras la biopsia se confirma que se trata de un sarcoma pleomórfico indiferenciado de alto grado, que en los estudios de imagen se encuentra proximal al trocánter menor. La TC de extensión es negativa. ¿Cuál sería su actitud terapéutica?:

1. Desarticulación de la cadera.
2. Tratamiento con ifosfamida y tamoxifeno durante 6 ciclos previos a la cirugía de resección para reducir el tamaño de la lesión.
3. Cirugía marginal extirpando la pseudocápsula que suelen formar estos tumores como respuesta a su rápido crecimiento.

4. Hemipelvectomía derecha modificada.

Respuesta correcta del ministerio: La 4. 

 

Nuestra respuesta inicial: La 2. Tratamiento con ifosfamida y tamoxifeno durante 6 ciclos previos a la cirugía de resección para reducir el tamaño de la lesión. 

 

Nuestro razonamiento inicial: 

Razonamiento: En los márgenes de resección, tenemos: intralesional → marginal (opción 3) → Ampliada → Radical (opciones 1 y 4). Se trata de un tumor de alto grado, en el que está indicada la resección ampliada que incluye márgenes libres del tumor. La cirugía radical de amputación no ha demostrado mejorar la supervivencia reservándose para casos seleccionados (invasión de estructuras neurovasculares, fractura patológica…). Por lo tanto, descartamos tanto la opción 1 como 4; la opción 3 también queda descartada, porque es un margen menor que la ampliada; por eliminación nos quedamos con la 2.

Fuente bibliográfica: Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 :

Pág 181: 

Cirugía de resección

Teniendo en cuenta los márgenes a cuyo nivel se realice la extirpación del tumor, hay que considerar varios tipos de resección: intralesional o intratumoral, marginal, ampliada y radical.

• En la resección intralesional se hace el abordaje directo del tumor y su extirpación atravesando el mismo o, si es cavitario, vaciando su contenido mediante legrado y raspado de la pared. Esta tipo de resección solo está indicada en lesiones benignas que están limitadas por una cápsula o que son cavitarias (encondromas, lesiones quísticas, tumores de células gigantes y algunos condroblastomas).
• La resección marginal se hace a nivel de la periferia o en las proximidades del tumor y por fuera de la cápsula, justamente en la zona reactiva que la rodea. Estaría indicada en tumores benignos activos y agresivos (tumores agresivos de células gigantes, condroblastomas agresivos, osteocondromas, etc.).
• La resección con márgenes amplios, o resección ampliada, se hace lejos de la periferia del tumor y de su zona reactiva y siempre en tejido sano a una distancia mínima de 1 cm de la lesión (fig. e l 7 .10). En realidad se trata de una resección intracompartimental y sobre todo se utiliza en tumores malignos, tanto de bajo como de alto grado, intracompartimentales. En la actualidad, la cirugía asistida por «navegación» está empezando a utilizarse con el objetivo de conseguir una mejor selección de los márgenes de resección.
• La resección de tipo radical se realiza por fuera de los límites del compartimento, lo que implica la extirpación total del mismo junto con el tumor. Esta resección estaría indicada básicamente en el caso de tumores de alta malignidad y gran extensión local. Las amputaciones y desarticulaciones de los miembros son formas de resección radical pero muy agresivas y mutilantes, que obligan al sacrificio del miembro, por lo que están indicadas en los casos en que no lo está una cirugía de «salvación», circunstancia que se da en los siguientes casos: tumores con gran invasión de partes blandas, cuando existe infiltración de los ejes neurovasculares, en infecciones y en secuelas de la radioterapia; también se valora en los casos que se complican con una fractura patológica. Los progresos obtenidos con la cirugía conservadora han limitado mucho en la actualidad las indicaciones de la cirugía mutilante.

Pág 190: TUMORES MALIGNOS (SARCOMAS DE PARTES BLANDAS)

En principio, el tratamiento tiene como objetivo la resección de la lesión con los márgenes de seguridad adecuados y si es posible la conservación del miembro afectado (cirugía

de salvación del miembro). Los márgenes de resección en estos tumores deben ser amplios o radicales. En el caso de que esta resección no haya sido lo suficientemente amplia

(al menos de 2-3 cm de margen), las tasas de recurrencia local suelen ser muy altas. No obstante, y a pesar de que la resección sea amplia, estas recurrencias pueden llegar

a ser de hasta el 25%. 

Pág 191: Histiocitoma fibroso maligno. Es el más frecuente de los sarcomas de partes blandas (40% de todos ellos). Se observa generalmente en adultos varones por encima de los 50 años, se localiza en tejidos profundos de las extremidades inferiores y sobre todo en el muslo, presentándose como una masa de crecimiento lento poco o nada dolorosa. Existen diferentes tipos histológicos: mixoide, angiomatoide y estoriforme-pleomórfico, siendo este último el más frecuente. Suelen dar metástasis pulmonares y muy pocas veces linfáticas. El tratamiento es la resección ampliada (figs. e l 8 .6 -e l8 .8 ).

Nuestra valoración actual: 

Nos parece que la pregunta pueda ser impugnable. Aquí os damos los argumentos para defender su impugnación. 

ARGUMENTO PARA LA IMPUGNACIÓN:

Pregunta a nuestro parecer IMPUGNABLE. Ninguna opción es 100% correcta.  Las opciones 1 y 4 serían márgenes radicales, la 3 marginal, la 2 parece que ampliada, pero el protocolo de quimioterapia neoadyuvante no es válido. 

En el enunciado de la pregunta no hay ningún dato que sugiera invasión de estructuras neurovasculares o invasión de partes blandas que impida la resección ampliada y que obligue a una cirugía radical, cosa que en cualquier caso habría que confirmar con resonancia magnética. 

Es más, el tratamiento mediante cirugía radical, muy mutilante, no ha demostrado mejorar la supervivencia (hay un porcentaje importante de pacientes con micrometástasis en el momento del diagnóstico, no detectables mediante el estudio de extensión), aparte de limitar la calidad de vida. La pauta más habitual es referir al paciente a un centro especializado en sarcomas, para manejo multidisciplinar, que suele consistir en una combinación de cirugía y radioterapia, a menudo también con quimioterapia neoadyuvante, que tiene varias funciones: busca la necrosis tisular local, la respuesta al tratamiento quimioterápico ayuda en estimar el pronóstico – sobre todo si más adelante se detectan recurrencias o metástasis-, y el tratamiento sistémico puede controlar enfermedad a distancia. 

La quimioterapia neoadyuvante contiene a menudo ifosfamida y doxorrubicina en 3 ciclos, mientras que el tamoxifeno (opción 2) es un agente hormonal empleado más a menudo para el cáncer de mama, y no se suelen emplear 6 ciclos, por lo cual la opción 2 también es nula. 

Bibliografía: 

1. Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774. Pág 181 
2. Gilbert NF, Cannon CP, Lin PP, Lewis VO. Soft-tissue sarcoma. J Am Acad Orthop Surg. 2009 Jan;17(1):40-7. doi: 10.5435/00124635-200901000-00006. PMID: 19136426.
3. Luis ÁM, Aguilar DP, Martín JA. Multidisciplinary management of soft tissue sarcomas. Clin Transl Oncol. 2010 Aug;12(8):543-53. doi: 10.1007/s12094-010-0552-2. PMID: 20709652.
4. Cable MG, Randall RL. Extremity Soft Tissue Sarcoma: Tailoring Resection to Histologic Subtype. Surg Oncol Clin N Am. 2016 Oct;25(4):677-95. doi: 10.1016/j.soc.2016.05.014. Epub 2016 Aug 5. PMID: 27591492.

 

1. Scoggins CR, Pisters PW. Diagnosis and management of soft tissue sarcomas. Adv Surg. 2008;42:219-28. doi: 10.1016/j.yasu.2008.04.002. PMID: 18953820.
2. Grobmyer SR, Maki RG, Demetri GD, Mazumdar M, Riedel E, Brennan MF, Singer S. Neo-adjuvant chemotherapy for primary high-grade extremity soft tissue sarcoma. Ann Oncol. 2004 Nov;15(11):1667-72. doi: 10.1093/annonc/mdh431. PMID: 15520069.

 

Bibliografía con texto de interés. 

1. Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774. Pág 181 

La cirugía de resección tumoral tiene 4 tipos de márgenes: 

1. Intralesional: consiste en el abordaje directo del tumor y su extirpación atravesando el mismo o, si es cavitario, vaciando su contenido mediante legrado y raspado de la pared. Esta tipo de resección solo está indicada en lesiones benignas que están limitadas por una cápsula o que son cavitarias (encondromas, lesiones quísticas, tumores de células gigantes y algunos condroblastomas).
2. Marginal: a nivel de la periferia o en las proximidades del tumor y por fuera de la cápsula, justamente en la zona reactiva que la rodea. Estaría indicada en tumores benignos activos y agresivos (tumores agresivos de células gigantes, condroblastomas agresivos, osteocondromas, etc.).
3. Ampliada: Incluye mínimo 1 cm de tumor sano alrededor del tumor. En realidad se trata de una resección intracompartimental y sobre todo se utiliza en tumores malignos, tanto de bajo como de alto grado, intracompartimentales. 
4. Radical: se realiza por fuera de los límites del compartimento, lo que implica la extirpación total del mismo junto con el tumor. Esta resección estaría indicada básicamente en el caso de tumores de alta malignidad y gran extensión local. Las amputaciones y desarticulaciones de los miembros son formas de resección radical pero muy agresivas y mutilantes, que obligan al sacrificio del miembro, por lo que están indicadas en los casos en que no lo está una cirugía de «salvación», circunstancia que se da en los siguientes casos: tumores con gran invasión de partes blandas, cuando existe infiltración de los ejes neurovasculares, en infecciones y en secuelas de la radioterapia; también se valora en los casos que se complican con una fractura patológica. Los progresos obtenidos con la cirugía conservadora han limitado mucho en la actualidad las indicaciones de la cirugía mutilante.

1. Gilbert NF, Cannon CP, Lin PP, Lewis VO. Soft-tissue sarcoma. J Am Acad Orthop Surg. 2009 Jan;17(1):40-7. doi: 10.5435/00124635-200901000-00006. PMID: 19136426.

The mainstay of local treatment is excision with wide surgical margins, whenever possible. Positive margins are a risk factor for local recurrence; however, local recurrence has not been shown to affect overall survival in patients with soft-tissue sarcoma.28,29 Therefore, acceptance of close margins around vital structures is acceptable to preserve a functional limb. Limb salvage is possible in most cases, with amputation reserved for the patient in whom an adequate margin cannot be obtained with limb-sparing surgery. 

Preoperative administration of chemotherapy may facilitate limb salvage by causing necrosis of the primary tumor, thereby allowing easier tumor resection. At our center, chemotherapy is usually given as a neoadjuvant treatment for highrisk tumors (American Joint Commission on Cancer stage III) or for metastatic disease (stage IV). Patients with high-grade, large, deep lesions have approximately a 50% chance of developing metastatic disease; thus, chemotherapy frequently is employed for these patients. Agents commonly used in the treatment of soft-tissue sarcoma include doxorubicin and ifosfamide. 

 

1. Luis ÁM, Aguilar DP, Martín JA. Multidisciplinary management of soft tissue sarcomas. Clin Transl Oncol. 2010 Aug;12(8):543-53. doi: 10.1007/s12094-010-0552-2. PMID: 20709652.

Amputation has been a mainstay in managing extremity STS, being used in >40% of cases [19, 20] until the early 1970s, when the hypothesis was raised that radiotherapy in combination with surgery could achieve an equivalent result [5]. Conclusions of several randomised studies confi rmed the appropriateness of limb-sparing surgery in combination with radiotherapy for a significant proportion of patients with high-grade extremity sarcomas, thus establishing a new era in their management [21]. Although it was originally thought that large high-grade sarcomas might have a lesser risk of metastasis if treated by amputation, Williard et al. reported no survival advantage for this group when treated by amputation compared with limbsparing surgery [22]… However, there remains a group of patients that is better served by an amputation rather than by a limb-sparing procedure. Consideration of amputation should be made if one or more of the following tumour characteristics occur [14] and resection of the tumour is expected to render the limb nonfunctional [3]: 

1. Extensive soft tissue mass and/or skin involvement 
2. Involvement of a major artery or nerve 
3. Extensive bony involvement necessitating whole bone resection 
4. Failure of preoperative chemotherapy or radiation therapy 
5. Tumour recurrence after previous adjuvant radiation

 

1. Cable MG, Randall RL. Extremity Soft Tissue Sarcoma: Tailoring Resection to Histologic Subtype. Surg Oncol Clin N Am. 2016 Oct;25(4):677-95. doi: 10.1016/j.soc.2016.05.014. Epub 2016 Aug 5. PMID: 27591492.

 

1. Scoggins CR, Pisters PW. Diagnosis and management of soft tissue sarcomas. Adv Surg. 2008;42:219-28. doi: 10.1016/j.yasu.2008.04.002. PMID: 18953820.

For extremity STS, the goal of resection should be a limb‐sparing, function‐preserving oncologic resection with adequate margins… As a result, current rates of amputations for patients with STS are approximately <5% for those with primary tumors or from 9% to 14% for recurrent disease, with such procedures reserved for cases in which resection or reresection with adequate margins cannot be performed without sacrificing the functional outcome of the limb.53, 54

More recently, Gronchi et al completed a phase 3 randomized controlled trial in which high‐risk patients with high‐grade, deep, >5‐cm truncal or extremity tumors were randomized to receive standard neoadjuvant chemotherapy (anthracycline and ifosfamide) or histology‐tailored neoadjuvant chemotherapy for 5 specific sarcoma histiotypes, including UPS, myxoid liposarcoma (MLS), synovial sarcoma, malignant peripheral nerve sheath tumor, and leiomyosarcoma. With a median follow‐up duration of 12.3 months, the projected DFS rate at 46 months was 62% in the standard chemotherapy group and 38% in the histiotype‐tailored chemotherapy group (P = .004).77 After a longer follow‐up, the histiotype‐tailored chemotherapy group had better DFS than initially detected, suggesting some effect of the histiotype‐tailored chemotherapy. That trial confirms the value of neoadjuvant chemotherapy in patients with high‐risk truncal or extremity STS and further highlights the possibility of histology‐specific recruitment strategies in future randomized trials. There have also been other small retrospective series that have attempted to identify a cohort of patients with extremity STS who might benefit from neoadjuvant chemotherapy.78, 79 These studies suggest that there may be a high‐risk group of patients, such as those with high‐grade tumors measuring >10 cm, for whom neoadjuvant chemotherapy can be considered. Finally, the local impact of preoperative treatments should not be overlooked. In other words, although the primary aim of neoadjuvant chemotherapy in operable patients is systemic, a local benefit is likely to occur at least in a proportion of patients (Fig. 4). The preoperative combination of chemotherapy with radiation was shown to be feasible and to offset the adverse impact of positive surgical margins.80, 81 Function preservation may also be part of this benefit.

 

1. Grobmyer SR, Maki RG, Demetri GD, Mazumdar M, Riedel E, Brennan MF, Singer S. Neo-adjuvant chemotherapy for primary high-grade extremity soft tissue sarcoma. Ann Oncol. 2004 Nov;15(11):1667-72. doi: 10.1093/annonc/mdh431. PMID: 15520069.

 

PREGUNTA 108

En una luxación posterior de la cadera, señale la respuesta INCORRECTA:

1. El miembro inferior se encuentra en flexión, rotación externa y abducción.
2. Hay que realizar una reducción de urgencia.
3. Una de sus complicaciones posibles es la necrosis de la cabeza femoral.
4. Una vez reducida, son infrecuentes las recidivas.

Respuesta correcta: 1. El miembro inferior se encuentra en flexión, rotación externa y abducción. 

Razonamiento: En la luxación posterior de cadera, el miembro inferior se encuentra en flexión, rotación INTERNA y ADDUCCION (posición de bañista sorprendido). Las demás respuestas son verdaderas. 

Fuente bibliográfica: Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Pág 265: “En la luxación posterosuperior o ilíaca, la más frecuente, el miembro se presenta acortado, en flexión de 20°, aducción y rotación interna, posición conocida como de la «bañista sorprendida» (v. fig. e24.11). En la luxación posteroinferior, la cabeza se coloca sobre el isquion, y el miembro inferior, en flexión marcada, aducción y rotación interna.

PREGUNTA 106

Una paciente de 65 años sufrió hace tres semanas una caída con fractura-luxación anterior de hombro que fue reducida en urgencias. Le fue colocado un cabestrillo y se recomendó su retirada a las 3 semanas. Al retirar la inmovilización se observa una zona de disestesia circunscrita a la región lateral del hombro. La paciente puede realizar abducción, pero solo alcanza 15º. Dispone de un estudio de resonancia magnética en el que el manguito de los rotadores está indemne. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha más probable?

1. Tendinopatía del redondo mayor.
2. Capsulitis adhesiva.
3. Neuropatía del nervio supraescapular.
4. Lesión del nervio axilar

Respuesta correcta: 4. Lesión del nervio axilar. 

Razonamiento: La disestesia de la cara lateral de la región deltoidea del hombro (zona inervada por el nervio axilar) y la parálisis del deltoides (músculo primario para la abducción más allá de 15º). El manguito de rotadores está indemne en la resonancia magnética, descartando la opción 1 (nos mostraría la tendinopatía del redondo mayor). La capsulitis adhesiva cursa con dolor y rigidez del hombro, sobre todo a la rotación externa tanto activa como pasiva. El nervio supraescapular inercia el músculo supraespinoso, que contribuye a los primeros 15º de abducción del hombro (conservados en el enunciado) y no inerva la piel de la zona reflejada.

PREGUNTA 107

En la patología de la mano, ¿cuál de las siguientes afirmaciones sobre la enfermedad de Dupuytren es INCORRECTA?:

1. Afecta con mayor frecuencia a los dedos anular y meñique.
2. El tratamiento conservador con fisioterapia es poco eficaz.
3. Es un engrosamiento y retracción de la aponeurosis palmar.
4. Es más frecuente en trabajadores manuales.

Respuesta correcta del ministerio: 4

ARGUMENTO PARA LA IMPUGNACIÓN:

Pregunta a nuestro parecer IMPUGNABLE, ya que todas las opciones dadas son correctas. Consideramos que con la bibliografía actual puede defenderse que el enunciado 4 también es correcto.

Razonamiento: la Enfermedad de Dupuytren afecta por orden de frecuencia los dedos 4º -> 5º -> 3º -> 2º o 1º. Es un una metaplasia de las células de la aponeurosis palmar que da lugar al engrosamiento y la retracción de la misma. Se ha descrito como factor de riesgo, entre otros, los traumatismos repetidos. La asociación con  la ocupación es un tema de bastante debate – si se acepta que es más frecuente en trabajadores expuestos a vibraciones, y varios trabajos recientes sí que la reconocen como enfermedad ocupacional, con un odds ratio de al menos 2. La fisioterapia es poco eficaz; aunque el tratamiento con ortesis, infiltraciones y ondas de choque puede retrasar la progresión de la enfermedad en fases precoces, pero no han demostrado la eficacia de la cirugía.

 

Bibliografía: 

1. Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : Pág 254:   
2. Green’s Cirugía de la mano. Capítulo 5  Contractura de Dupuytren Autor: D.A. McGrouther Pg 161
3. Lurati AR. Dupuytren’s Contracture. Workplace Health Saf. 2017 Mar;65(3):96-99. doi: 10.1177/2165079916680215. Epub 2017 Jan 9. PMID: 28068478.
4. Descatha A, Jauffret P, Chastang JF, Roquelaure Y, Leclerc A. Should we consider Dupuytren’s contracture as work-related? A review and meta-analysis of an old debate. BMC Musculoskelet Disord. 2011 May 16;12:96. doi: 10.1186/1471-2474-12-96. PMID: 21575231; PMCID: PMC3123614.
5. Liss GM, Stock SR. Can Dupuytren’s contracture be work-related?: review of the evidence. Am J Ind Med. 1996 May;29(5):521-32. doi: 10.1002/(SICI)1097-0274. PMID: 8732927.
6. Alser OH, Kuo RYL, Furniss D. Nongenetic Factors Associated with Dupuytren’s Disease: A Systematic Review. Plast Reconstr Surg. 2020 Oct;146(4):799-807. doi: 10.1097/PRS.0000000000007146. PMID: 32970002.ç
7. Descatha A, Bodin J, Ha C, Goubault P, Lebreton M, Chastang JF, Imbernon E, Leclerc A, Goldberg M, Roquelaure Y. Heavy manual work, exposure to vibration and Dupuytren’s disease? Results of a surveillance program for musculoskeletal disorders. Occup Environ Med. 2012 Apr;69(4):296-9. doi: 10.1136/oemed-2011-100319. Epub 2012 Jan 2. PMID: 22213840; PMCID: PMC3815440.

 

Bibliografía con texto de interés. 

 

1. Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Pág 254: “ENFERMEDAD DE DUPUYTREN: 

Esta enfermedad consiste en un engrosamiento nodular con acortamiento de la aponeurosis o fascia palmar. Es idiopática pero se ha descrito un comportamiento genético dominante, que se da especialmente en personas del norte de Europa. Afecta sobre todo a varones mayores de 50 años y se han asociado como factores de riesgo la epilepsia, la diabetes, la enfermedad pulmonar crónica, el alcoholismo, el tabaquismo y los microtraumatismos de repetición. 

… El dedo más frecuentemente afectado es el cuarto, seguido, por orden de frecuencia, del quinto, del tercero, del segundo y del primero.

… El empleo de férulas no es curativo, aunque puede retrasar la progresión de las contracturas. El tratamiento definitivo es quirúrgico… “

  

1. Green’s Cirugía de la mano. Capítulo 5  Contractura de Dupuytren Autor: D.A. McGrouther Pg 161

El mismo Dupuytren relacionó la contractura con trabajos pesados en un paciente, un chófer, y con un traumatismo en otro, un comerciante de vinos, que había trabajado hacía muchos años a un ritmo muy fuerte levantando barriles. Ninguno de estos dos tipos de casos, en que se presenta el uso derivado de la ocupación, o el traumatismo como causas, han sido sometidos a un escrutinio científico concienzudo

 

1. Lurati AR. Dupuytren’s Contracture. Workplace Health Saf. 2017 Mar;65(3):96-99. doi: 10.1177/2165079916680215. Epub 2017 Jan 9. PMID: 28068478.

 

1. Descatha A, Jauffret P, Chastang JF, Roquelaure Y, Leclerc A. Should we consider Dupuytren’s contracture as work-related? A review and meta-analysis of an old debate. BMC Musculoskelet Disord. 2011 May 16;12:96. doi: 10.1186/1471-2474-12-96. PMID: 21575231; PMCID: PMC3123614.

The meta-OR for manual work was 2.02[1.57;2.60] (HQMC studies only: 2.01[1.51;2.66]), and the meta-OR for vibration exposure was 2.88 [1.36;6.07] (HQMC studies only: 2.14[1.59;2.88]).

 

1. Liss GM, Stock SR. Can Dupuytren’s contracture be work-related?: review of the evidence. Am J Ind Med. 1996 May;29(5):521-32. doi: 10.1002/(SICI)1097-0274. PMID: 8732927.

Bennett [1982: Br J Ind Med 39:98-100] found the prevalence of DC at a British PVC bagging and packing plant in which workers were exposed to repetitive manual work to be 5.5 times that at a local plant without packing, and twice the expected prevalence in a U.K. working population previously studied by Early [1962: J Bone Joint Surg 44B:602-613]. DC was observed more frequently among vibration white finger claimants than controls by Thomas and Clarke [1992: J Soc Occup Med 42:155-158] (OR, 2.1; 95% CI, 1.1-3-9), and more frequently among vibration-exposed workers than controls by Bovenzi et al. [1994: Occup Environ Med 51:603-611] (OR, 2.6 95% CI, 1.2-5.5). Cocco et al [1987: Med Lav 78:386-392] found that a history of vibration exposure occurred more frequently among cases of DC than among controls (OR, 2.3; 95% CI, 1.5-4.4). The latter two studies presented some evidence of a dose-response relationship. There is good support for an association between vibration exposure and DC.

1. Alser OH, Kuo RYL, Furniss D. Nongenetic Factors Associated with Dupuytren’s Disease: A Systematic Review. Plast Reconstr Surg. 2020 Oct;146(4):799-807. doi: 10.1097/PRS.0000000000007146. PMID: 32970002.ç

There was strong evidence for the association between Dupuytren’s disease and advanced age, male sex, family history of Dupuytren’s disease, and diabetes mellitus. Furthermore, heavy alcohol drinking, cigarette smoking, and manual work exposure showed a significant dose-response relationship.

 

1. Descatha A, Bodin J, Ha C, Goubault P, Lebreton M, Chastang JF, Imbernon E, Leclerc A, Goldberg M, Roquelaure Y. Heavy manual work, exposure to vibration and Dupuytren’s disease? Results of a surveillance program for musculoskeletal disorders. Occup Environ Med. 2012 Apr;69(4):296-9. doi: 10.1136/oemed-2011-100319. Epub 2012 Jan 2. PMID: 22213840; PMCID: PMC3815440.

Heavy manual work without vibration exposure was significantly associated with the condition (adjusted OR (aOR) 3.9; 95% CI 1.3 to 11.5) adjusted on age and diabetes), as was use of vibrating tools (aOR 5.1; 2.1 to 12.2). These associations remained significant among subjects with >10 years in the same job, with increases in aOR of 6.1 (1.5 to 25.0) and 10.7 (3.4 to 34.6), respectively.

PREGUNTA 109

Un niño sufre, en un accidente deportivo, una epifisiolisis distal de tibia. Al informar a los padres sobre el pronóstico, ¿cuál de los siguientes factores NO influye en el riesgo de deformidad futura?:

1. Edad y género del niño.
2. Fractura intraarticular.
3. Tipo de Salter y Harris.
4. Actividad deportiva.

Respuesta correcta: 4. Actividad deportiva

Razonamiento: La gravedad de las epifisiolisis depende fundamentalmente del potencial de alterar el crecimiento futuro del hueso afectado. Eso depende de la edad y del género del niño (peor en niños más inmaduros esqueléticamente, y los niños tienen una pubertad más tardía que las niñas. El riesgo de que se altere el crecimiento restante de la fisis depende del tipo de epifisiolisis (Salter y Harris), las que tienen afectación intraarticular (Salter y Harris III y IV) tienen un elevado riesgo de afectar el crecimiento. La actividad deportiva no influye. 

Fuente bibliográfica: 

Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Págs 78-79: 

“Grado III: menos frecuente que la anterior (10% aproximadamente), pero de mayor repercusión sobre el crecimiento. El trazo afecta a una parte del cartílago de conjunción, para hacerse después perpendicular al mismo y hendir la epífisis respetando la metáfisis. El trazo de fractura va a lesionar en un punto la capa germinal fisaria y, además, la superficie articular, con lo que se convertirá en una fractura intraarticular.

Grado IV: menos frecuente que las anteriores (6 %); equivale a una fractura por separación epifisometafisaria del adulto. Se produce por un mecanismo de compresión-flexión que separa por un trazo vertical un fragmento epifisometafisario, con lesión del cartílago

de conjunción en todas sus capas y de la superficie articular. Exige una reducción anatómica por su afectación doble (articular y fisaria). Las detenciones del crecimiento van a ser frecuentes, con la aparición de dismetrías y/o deformidades angulares, si se produce un

bloqueo parcial del crecimiento de la fisis.

… Las repercusiones sobre el crecimiento longitudinal serán mayores cuanto más pequeño sea el niño, ya que el crecimiento quedará anulado durante más tiempo. Las fisis en torno a la rodilla y las alejadas del codo son las más activas y, en consecuencia, su lesión originará un mayor acortamiento, que tendrá mayor importancia clínica en los miembros inferiores por las dismetrías que produce”

PREGUNTA 110

Paciente de 45 años que presenta un primer episodio de lumbalgia de 3 semanas de evolución que le impide realizar su vida normal. No refiere traumatismo ni otra patología subyacente. En la exploración física no hay déficit neurológico. ¿Qué prueba de imagen estaría indicada?:

1. Al ser el primer episodio de lumbalgia, únicamente una radiografía simple de columna lumbar.
2. Resonancia magnética, que aporta más información sobre partes blandas y posibles herniaciones.
3. TC, para valorar mejor la estructura ósea y las posibles fracturas.
4. No hay indicación de prueba de imagen.

Respuesta correcta:  4. No hay indicación de prueba de imagen.

Razonamiento: Un primer episodio de lumbalgia aguda (menos de 6 semanas de duración), no requiere la realización de pruebas de imagen en ausencia de “red flags” que puedan indicar un proceso subyacente, como una fractura, una infección o un tumor maligno.

Fuente bibliográfica: Delgado Martínez (Ed). Cirugía Ortopédica y Traumatología. Panamericana, Madrid. 2018. ISBN: 9788491103479, capítulo 78:

Estudio por imagen:

1. Radiografías:
   1. AP-L (deben ser el primer estudio):
      1. No es necesario hacerlas siempre. Sólo tras lumbalgia mecánica de 6 semanas de evolución, salvo que existan signos de alarma (“banderas rojas” (tabla 3)) indicativos de malignidad o infección.

PREGUNTA 111

Un paciente de 40 años comienza a sentir molestias en la nalga derecha tras un viaje prolongado en coche. Desde ese momento no tolera la sedestación prolongada por reaparición del dolor. Ocasionalmente siente entumecimiento en el miembro inferior derecho que desaparece al levantarse. Dispone de estudio de resonancia magnética y radiografía de cadera en los que no se informan anomalías. El examen de la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos no muestra alteraciones. Las maniobras de rotación externa y la abducción resistidas, con la cadera en 90 grados de flexión, reproducen el dolor. El diagnóstico más probable es:

1. Síndrome de choque fémoro-acetabular.
2. Síndrome del tensor de la fascia lata.
3. Radiculopatía S1.
4. Síndrome del piramidal.

Respuesta correcta: 4. Síndrome del piramidal.

Razonamiento: El síndrome del piramidal se produce debido a la compresión o pinzamiento del nervio ciático por hipertrofia o contractura del músculo piriforme.

Los síntomas característicos del síndrome del piramidal incluyen un dolor glúteo irradiando la cara posterior del muslo que puede acompañarse de parestesias. Como desencadenante frecuente el paciente puede referir un largo periodo de sedestación sobre una superficie dura previo al dolor. 

El caso clínico expone la maniobra de PACE en la que el paciente resiste al examinador la rotación externa y la abducción de la cadera a 90º de flexión. Se considera positivo si reproduce los síntomas en contexto de síndrome del piramidal.

Fuente bibliográfica: Delgado Martínez (Ed). Cirugía Ortopédica y Traumatología. Panamericana, Madrid. 2018. ISBN: 9788491103479, capítulo 53:

• Exploración: Aumenta el dolor a la rotación externa contra resistencia de cadera o en rotación interna pasiva con la cadera en extensión (tensan el músculo).

PREGUNTA 180

Paciente de 25 años de edad, que sufre un accidente de moto un viernes por la noche. Es trasladado a urgencias y diagnosticado de traumatismo abdominal (eco-fast negativa), un traumatismo craneal leve (Glasgow = 14) y una fractura intracapsular desplazada de cadera derecha. Hemodinámicamente está estable. ¿Cuál sería el tratamiento de elección?:

1. Reducción, abierta si se precisa, y osteosíntesis de la fractura en las primeras 24-36 horas.
2. Artroplastia total de superficialización de la cadera el lunes de forma programada.
3. Esperar a que mejore del traumatismo craneal y programar la semana siguiente una cirugía reglada consistente en la reducción y osteosíntesis de la fractura.
4. Ante el riesgo de no consolidación de estos tipos de fractura le implantaría de urgencias una hemiartroplastia bipolar de cadera.

Respuesta correcta: 1

Razonamiento: El manejo de la fractura intracapsular desplazada de cadera en un paciente joven es quirúrgico y debe hacerse precozmente para reducir el riesgo de necrosis avascular de la cadera. 

No nos están hablando de riesgo vital como para aplazar un acto quirúrgico necesario o como para plantearnos un fijador externo siguiendo una política de contención de daño por lo que descartamos la opción 3. Se trata de un paciente de 25 años de modo que tenemos que perseguir la reducción y fijación evitando las opciones de reemplazo (descartamos opción 2 y 4). 

LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.

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