ÍNDICE

• Introducción/objetivos (1)
• Material y métodos (1)
• Anatomía del pene (1)
• Irrigación peneana (1)
• Mecanismo fisiológico de la erección normal (2)
• Patología: la impotencia (2)
• DE: Causas vasculares (3)
• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

Tratamiento de la enfermedad de La Peyronie

Esta enfermedad tan particular merece su apartado propio. Entre el tratamiento médico y el quirúrgico el primero se reserva para casos diagnosticados tempranamente aún en la fase de inflamación inicial sin placa consolidada. Una vez estabilizada la placa y deformado el pene nos queda la opción quirúrgica si la incurvación tiene un grado importante.

Con el tratamiento médico no existe evidencia alguna a favor de ninguno de los tratamientos empleados. Hay escasez de estudios y los que hay tienen importantes sesgos y discrepancia entre ellos. Quizás por ello nos encontraremos con multitud de opciones terapéuticas que ninguna de ellas llega a la curación.

Entre las muchas posibilidades una de las más usadas en nuestro país es la vitamina E a dosis entre 300-600 mg/día, vía oral durante varios meses cuyas virtudes son su bajo coste y buena tolerancia. De más reciente incorporación la colchicina oral en dosis progresivas durante unos meses y su uso se debe a que se ha observado que junto con la menor producción de TGF-β por la colchicina menor es la inflamación. Pero hay muchos más: corticoides (mejoría en el 50% de los pacientes), orgoteína (inyecciones quincenales o mensuales su efecto superóxido dismutasa limita el proceso inflamatorio y lo mejor hace es disminuir el dolor), la inyección de colagenasa clostridium intraplaca, inyecciones de verapamilo intraplaca (los calcio-antagonistas influyen en la expresión de citocinas, sus virtudes han sido sobre el dolor y la incurvación) y también hay que señalar que existen estudios sobre el uso de ondas de choque y su uso conjuntamente con verapamilo y dan mejores resultados en conjunto.

Entre las técnicas quirúrgicas que ahora describiremos básicamente existen dos corrientes: las que actúan sobre el lado convexo para disminuir su longitud o las que lo hacen actuando sobre la placa mediante su escisión y colocación de un injerto.

• Técnicas de plastia de la túnica albugínea. Mediante incisión de circuncisión se desnuda el pene y se crea una erección artificial mediante la inyección de suero salino transglandeal pudiendo usarse un torniquete en la base del pene para ayudar a su mantenimiento. Mediante incisión longitudinal en la fascia de Buck se continúa la disección hasta llegar a la túnica albugínea. En las desviaciones ventrales a veces se hace necesario liberar la uretra y en las ventrales el paquete vasculo-nervioso.  Se reseca la pastilla de albugínea procurando evitar el daño sobre el tejido cavernoso. Existe controversia sobre el tipo de sutura realizada después para la reparación del defecto creado, habiendo por igual partidarios del uso del reabsorbible y del no reabsorbible. Esta técnica da mejores resultados con penes de 50⁰ o menos de incurvación y con una longitud normal.
• Técnicas de plicatura de la túnica albugínea. En esta técnica se consigue el enderezamiento del pene al actuar también sobre el lado convexo pero con la simple plicatura de la túnica albugínea, sin resección de la misma. Se reduce el tiempo quirúrgico y el riesgo de impotencia posterior. Sin embargo, los puntos deben darse no reabsorbibles y con el tiempo pueden dar molestías, provocar dehiscencias, etc. Se han descrito modificaciones de la técnica como la incisión elíptica sin resección para evitar la protusión que se puede provocar con esta técnica.
• Técnicas de escisión/incisión de la placa de fibrosis e injerto. La técnica tuvo que evolucionar mucho para empezar a dar resultados aceptables. Las primeras escisiones completas de las places dejaban grandes defectos y sólo se empleaba en casos extremos donde las técnicas anteriores provocarían un gran acortamiento del pene. Para minimizar el problema se optó por realizar una o varias incisiones de la placa cubriendo luego el defecto con injerto (hay muchos dentro de los dos grupos principales: autólogos y los sintéticos dándose mejores resultados en los primeros).

Bibliografía

–       Campbell Urología. 8ª edición. Tomo 2.

–       Disfunción eréctil. Clínicas urológicas de la complutense. Volumen 10 2004.

–       Apuntes de organografía microscópica de 2º. Tema 50: el pene.

–       Diapositivas de organografía microscópica del Porf. Jorge Prieto Cueto. Tema 50.

–       Muammer Kendirci, Landon Trost, Suresh C. Sikka and Wayne J.G. Hellstrom. The Effect of Vascular Risk Factors on Penile Vascular Status in Men With Erectile Dysfunction. The Journal of Urology, Volume 178, Issue 6, December 2007, Pages 2250-2251

Páginas web de interés:

http://www.infodoctor.org/www/meshc12.htm?idos=11977 http://www.medynet.com/elmedico/aula2002/tema7/erectil1.htm http://en.wikipedia.org/wiki/Impotence

http://es.wikipedia.org/wiki/Impotencia_sexual http://www.monografias.com/trabajos26/falta-de-ereccion/falta-de-ereccion.shtml#diagnost http://kidney.niddk.nih.gov/spanish/pubs/impotence/index.htm#3 http://www.uroatlas.net/androl/disf-erc.htm

ÍNDICE

• Introducción/objetivos (1)
• Material y métodos (1)
• Anatomía del pene (1)
• Irrigación peneana (1)
• Mecanismo fisiológico de la erección normal (2)
• Patología: la impotencia (2)
• DE: Causas vasculares (3)
• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa

Recordemos que entre las causas vasculares habíamos analizado las causas venosas. Las cirugías dirigidas a su corrección se caracterizan hoy día por sus mínimas indicaciones a causa de sus pobres resultados. Existen multitud de técnicas que pasaremos a analizar.

• Ligadura simple de la vena dorsal profunda. Iniciada a principios del siglo XX consistía en la ligadura conjunta de la dorsal profunda y las venas superficiales. Al no dar los resultados deseados pronto se empezó a modificar esta técnica.
• Ligadura-extracción de la vena dorsal profunda y ligadura de sus colaterales. Es la técnica más utilizada consistente en eliminar el flujo venoso intermedio peneano responsable del drenaje de los 2/3 anteriores de los cuerpos cavernosos. Su realización esquemáticamente sería la siguiente: 1. Incisión escrotal peripeneana a un centrímetro de la base del pene (permite asociar esta técnica a otras si procede). 2. Por esta incisión se desnuda el pene y se extrae tras su disección roma por fuera de la fascia de Buck. 3. Se ligan las venas que comunican los sistemas superficial e intermedio. 4. Se abre la fascia de Buck y se disecciona la vena dorsal profunda en su zona más proximal, cerca de los ligamentos suspensorios del pene. 5. La disección una vez ligada la vena se dirige distalmente hacia el glande con cuidado de no lesionar las ramas arteriales y venosas acompañantes (para facilitar esto se pueden usar el microscopio o lentes de aumento). 6. Iremos ligando todas las colaterales que encontremos. 7. Finalmente se liga y extirpa la vena dorsal profunda a nivel sub-balanico.
• Espongiosolisis. Se trata de eliminar los shunts ente las zonas distales de los sistemas cavernoso y esponjoso. Dicha alteración se da en un 10% de los pacientes con fuga venosa. Por una incisión sub-balánica o transescrotal se identifica la uretra y se diseca la unión entre cuerpo esponjoso y cuerpos cavernosos hasta la zona en que ambas estructuras se separan en el periné.
• Ligadura-extracción de la vena dorsal profunda. Ligadura de colaterales, ligadura de venas cavernosas y crurales. Se trata de ligar los sistemas de drenaje intermedio y profundo en un intento de mejorar los fracasos obtenidos tras la ligadura-escisión de la vena dorsal profunda.
• Embolización, esclerosis y extracción de la vena dorsal profunda. Como alternativa a su ligadura.
• Veno ablación transcatéter. Se trata de una disección de la dorsal profunda. Caterterización proximal de çesta hasta las venas prostáticas, obturadora y pudenda. Embolización con coils de las venas de gran tamaño, y esclerosis con sotradecol al 3% de las colaterales pequeñas.
• Arterialización de la vena dorsal profunda.  Se pretende mejorar el flujo arterial y disminuir el drenaje venoso por el sistema intermedio.
• Técnica de Hauri. Consiste en la revascularización peneana mediante arterialización de la vena dorsal profunda con arteria epigástrica inferior y posterior anastomosis entre la vena dorsal profunda y una arteria dorsal, asociado a la colocación de una banda de Goretex en el tercio medio de los cuerpos cavernosos para disminuir su volumen y el retorno venoso.

Complicaciones: En las técnicas en que se seccionan el ligamento suspensorio pueden dar lugar a entumecimiento proximal del pene que tiende a resolverse en un par de semanas. Preservarlos evita este problema. Otros problemas derivados de este tipo de cirugía son: edema del pene, incurvación, erección dolorosa, infecciones de la herida y necrosis de la piel peneana.

ÍNDICE

• Introducción/objetivos (1)
• Material y métodos (1)
• Anatomía del pene (1)
• Irrigación peneana (1)
• Mecanismo fisiológico de la erección normal (2)
• Patología: la impotencia (2)
• DE: Causas vasculares (3)
• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

La técnica quirúrgica. En la mayoría de casos de DE con causa arteriogénica pura la obstrucción está en el plexo hipogástrico-cavernoso a la altura de las pudendas internas o de la arteria peneana común antes de su bifurcación en dorsal y cavernosa. El objetivo es aumentar el flujo arterial cavernoso usando la arteria epigástrica inferior como arteria donante y anastomosándola a la arteria dorsal peneana del lado afecto. Tras una arteriografía para ver el estado de las arterias que se verán involucradas en la intervención procederemos así:

1. Seleccionamos la mejor arteria epigástrica y en el lado contralateral realizamos una incisión curvilínea inguino-escrotal a dos traveses de dedo del pene. La incisión inferior escrotal sobrepasa el rafe de este.

2. Con un separador de Scott mejoramos el campo. Mediante disección roma liberamos el pene. (Cuidado: se deben respetar los ligamentos suspensorios y fundiforme pues en ellos discurren los nervios que serán fundamentales para que el resultado sea el deseado).

3. Se exponen y aíslan las arterias dorsales del pene. Especial cuidado porque cualquier trauma puede provocar vasoconstricción y daño endotelial. La irrigación con papaverina puede prevenir tal daño.

4. Se identifican ambas arterias dorsales y se disecan desde el cuerpo del pene al ligamento fundiforme respetando este.

5. Para disecar la arteria epigástrica primero cerramos temporalmente con grapas la incisión inguino-escrotal que acabamos de realizar.

6. Iniciamos la nueva incisión para localizar la epigástrica. Calculamos ocho partes iguales desde el pubis al ombligo y a la altura de cinco empezamos el corte que se prolonga transversalmente unos cuatro traveses de dedo.

7. La fascia del recto es incindida verticalmente y se rechaza el músculo recto medialmente. En este plano se disecan las arterias y venas epigástricas junto con la grasa de alrededor, todo en bloque. Es importante aislar un buen tramo para que no surjan tensiones posteriores al realizar la anastómosis. También se irrigan con papaverina para minimizar el trauma endotelial.

8. Mediante una disección con punta roma labramos un camino desde esta incisión hasta el defecto creado antes en el ligamento fundiforme.

9. Un disector de ángulo recto largo es cuidadosamente pasado a través de la ruta previamente labrada y con dicho instrumento se tracciona de la parte distal del haz arterio-venoso epigástrico, transfiriendo éste a la base del pene. Ha de comprobarse que la arteria sangra de manera pulsátil y es de adecuada longitud. Se cierra la incisión abdominal por planos.

10.  La anastómosis de elección es termino lateral siempre y cuando la comunicación entre la arteria dorsal y la cavernosa estén comunicadas tanto en dirección proximal como distal. Se diseca la albugínea y la adventicia del área seleccionada de la arteria dorsal para recibir la epigástrica y por fin las unimos.

Complicaciones: rotura mecánica de la anastómosis con su consecuente hemorragia. Para evitarla se recomiendo evitar la actividad sexual y largos períodos de erección durante las seis semanas siguientes a la intervención. También puede ocurrir dolor peneano o sensibilidad disminuida si se ha dañado el paquete nervioso. Otra posibilidad es el daño de los ligamentos suspensorios que ocasionarían una disminución de la talla del pene.

Seguir leyendo en el post 9 de 10.