ÍNDICE

• Introducción/objetivos (1)
• Material y métodos (1)
• Anatomía del pene (1)
• Irrigación peneana (1)
• Mecanismo fisiológico de la erección normal (2)
• Patología: la impotencia (2)
• DE: Causas vasculares (3)
• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

Tratamiento de la enfermedad de La Peyronie

Esta enfermedad tan particular merece su apartado propio. Entre el tratamiento médico y el quirúrgico el primero se reserva para casos diagnosticados tempranamente aún en la fase de inflamación inicial sin placa consolidada. Una vez estabilizada la placa y deformado el pene nos queda la opción quirúrgica si la incurvación tiene un grado importante.

Con el tratamiento médico no existe evidencia alguna a favor de ninguno de los tratamientos empleados. Hay escasez de estudios y los que hay tienen importantes sesgos y discrepancia entre ellos. Quizás por ello nos encontraremos con multitud de opciones terapéuticas que ninguna de ellas llega a la curación.

Entre las muchas posibilidades una de las más usadas en nuestro país es la vitamina E a dosis entre 300-600 mg/día, vía oral durante varios meses cuyas virtudes son su bajo coste y buena tolerancia. De más reciente incorporación la colchicina oral en dosis progresivas durante unos meses y su uso se debe a que se ha observado que junto con la menor producción de TGF-β por la colchicina menor es la inflamación. Pero hay muchos más: corticoides (mejoría en el 50% de los pacientes), orgoteína (inyecciones quincenales o mensuales su efecto superóxido dismutasa limita el proceso inflamatorio y lo mejor hace es disminuir el dolor), la inyección de colagenasa clostridium intraplaca, inyecciones de verapamilo intraplaca (los calcio-antagonistas influyen en la expresión de citocinas, sus virtudes han sido sobre el dolor y la incurvación) y también hay que señalar que existen estudios sobre el uso de ondas de choque y su uso conjuntamente con verapamilo y dan mejores resultados en conjunto.

Entre las técnicas quirúrgicas que ahora describiremos básicamente existen dos corrientes: las que actúan sobre el lado convexo para disminuir su longitud o las que lo hacen actuando sobre la placa mediante su escisión y colocación de un injerto.

• Técnicas de plastia de la túnica albugínea. Mediante incisión de circuncisión se desnuda el pene y se crea una erección artificial mediante la inyección de suero salino transglandeal pudiendo usarse un torniquete en la base del pene para ayudar a su mantenimiento. Mediante incisión longitudinal en la fascia de Buck se continúa la disección hasta llegar a la túnica albugínea. En las desviaciones ventrales a veces se hace necesario liberar la uretra y en las ventrales el paquete vasculo-nervioso.  Se reseca la pastilla de albugínea procurando evitar el daño sobre el tejido cavernoso. Existe controversia sobre el tipo de sutura realizada después para la reparación del defecto creado, habiendo por igual partidarios del uso del reabsorbible y del no reabsorbible. Esta técnica da mejores resultados con penes de 50⁰ o menos de incurvación y con una longitud normal.
• Técnicas de plicatura de la túnica albugínea. En esta técnica se consigue el enderezamiento del pene al actuar también sobre el lado convexo pero con la simple plicatura de la túnica albugínea, sin resección de la misma. Se reduce el tiempo quirúrgico y el riesgo de impotencia posterior. Sin embargo, los puntos deben darse no reabsorbibles y con el tiempo pueden dar molestías, provocar dehiscencias, etc. Se han descrito modificaciones de la técnica como la incisión elíptica sin resección para evitar la protusión que se puede provocar con esta técnica.
• Técnicas de escisión/incisión de la placa de fibrosis e injerto. La técnica tuvo que evolucionar mucho para empezar a dar resultados aceptables. Las primeras escisiones completas de las places dejaban grandes defectos y sólo se empleaba en casos extremos donde las técnicas anteriores provocarían un gran acortamiento del pene. Para minimizar el problema se optó por realizar una o varias incisiones de la placa cubriendo luego el defecto con injerto (hay muchos dentro de los dos grupos principales: autólogos y los sintéticos dándose mejores resultados en los primeros).

Bibliografía

–       Campbell Urología. 8ª edición. Tomo 2.

–       Disfunción eréctil. Clínicas urológicas de la complutense. Volumen 10 2004.

–       Apuntes de organografía microscópica de 2º. Tema 50: el pene.

–       Diapositivas de organografía microscópica del Porf. Jorge Prieto Cueto. Tema 50.

–       Muammer Kendirci, Landon Trost, Suresh C. Sikka and Wayne J.G. Hellstrom. The Effect of Vascular Risk Factors on Penile Vascular Status in Men With Erectile Dysfunction. The Journal of Urology, Volume 178, Issue 6, December 2007, Pages 2250-2251

Páginas web de interés:

http://www.infodoctor.org/www/meshc12.htm?idos=11977 http://www.medynet.com/elmedico/aula2002/tema7/erectil1.htm http://en.wikipedia.org/wiki/Impotence

http://es.wikipedia.org/wiki/Impotencia_sexual http://www.monografias.com/trabajos26/falta-de-ereccion/falta-de-ereccion.shtml#diagnost http://kidney.niddk.nih.gov/spanish/pubs/impotence/index.htm#3 http://www.uroatlas.net/androl/disf-erc.htm

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• Introducción/objetivos (1)
• Material y métodos (1)
• Anatomía del pene (1)
• Irrigación peneana (1)
• Mecanismo fisiológico de la erección normal (2)
• Patología: la impotencia (2)
• DE: Causas vasculares (3)
• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa

Recordemos que entre las causas vasculares habíamos analizado las causas venosas. Las cirugías dirigidas a su corrección se caracterizan hoy día por sus mínimas indicaciones a causa de sus pobres resultados. Existen multitud de técnicas que pasaremos a analizar.

• Ligadura simple de la vena dorsal profunda. Iniciada a principios del siglo XX consistía en la ligadura conjunta de la dorsal profunda y las venas superficiales. Al no dar los resultados deseados pronto se empezó a modificar esta técnica.
• Ligadura-extracción de la vena dorsal profunda y ligadura de sus colaterales. Es la técnica más utilizada consistente en eliminar el flujo venoso intermedio peneano responsable del drenaje de los 2/3 anteriores de los cuerpos cavernosos. Su realización esquemáticamente sería la siguiente: 1. Incisión escrotal peripeneana a un centrímetro de la base del pene (permite asociar esta técnica a otras si procede). 2. Por esta incisión se desnuda el pene y se extrae tras su disección roma por fuera de la fascia de Buck. 3. Se ligan las venas que comunican los sistemas superficial e intermedio. 4. Se abre la fascia de Buck y se disecciona la vena dorsal profunda en su zona más proximal, cerca de los ligamentos suspensorios del pene. 5. La disección una vez ligada la vena se dirige distalmente hacia el glande con cuidado de no lesionar las ramas arteriales y venosas acompañantes (para facilitar esto se pueden usar el microscopio o lentes de aumento). 6. Iremos ligando todas las colaterales que encontremos. 7. Finalmente se liga y extirpa la vena dorsal profunda a nivel sub-balanico.
• Espongiosolisis. Se trata de eliminar los shunts ente las zonas distales de los sistemas cavernoso y esponjoso. Dicha alteración se da en un 10% de los pacientes con fuga venosa. Por una incisión sub-balánica o transescrotal se identifica la uretra y se diseca la unión entre cuerpo esponjoso y cuerpos cavernosos hasta la zona en que ambas estructuras se separan en el periné.
• Ligadura-extracción de la vena dorsal profunda. Ligadura de colaterales, ligadura de venas cavernosas y crurales. Se trata de ligar los sistemas de drenaje intermedio y profundo en un intento de mejorar los fracasos obtenidos tras la ligadura-escisión de la vena dorsal profunda.
• Embolización, esclerosis y extracción de la vena dorsal profunda. Como alternativa a su ligadura.
• Veno ablación transcatéter. Se trata de una disección de la dorsal profunda. Caterterización proximal de çesta hasta las venas prostáticas, obturadora y pudenda. Embolización con coils de las venas de gran tamaño, y esclerosis con sotradecol al 3% de las colaterales pequeñas.
• Arterialización de la vena dorsal profunda.  Se pretende mejorar el flujo arterial y disminuir el drenaje venoso por el sistema intermedio.
• Técnica de Hauri. Consiste en la revascularización peneana mediante arterialización de la vena dorsal profunda con arteria epigástrica inferior y posterior anastomosis entre la vena dorsal profunda y una arteria dorsal, asociado a la colocación de una banda de Goretex en el tercio medio de los cuerpos cavernosos para disminuir su volumen y el retorno venoso.

Complicaciones: En las técnicas en que se seccionan el ligamento suspensorio pueden dar lugar a entumecimiento proximal del pene que tiende a resolverse en un par de semanas. Preservarlos evita este problema. Otros problemas derivados de este tipo de cirugía son: edema del pene, incurvación, erección dolorosa, infecciones de la herida y necrosis de la piel peneana.

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• Introducción/objetivos (1)
• Material y métodos (1)
• Anatomía del pene (1)
• Irrigación peneana (1)
• Mecanismo fisiológico de la erección normal (2)
• Patología: la impotencia (2)
• DE: Causas vasculares (3)
• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

La técnica quirúrgica. En la mayoría de casos de DE con causa arteriogénica pura la obstrucción está en el plexo hipogástrico-cavernoso a la altura de las pudendas internas o de la arteria peneana común antes de su bifurcación en dorsal y cavernosa. El objetivo es aumentar el flujo arterial cavernoso usando la arteria epigástrica inferior como arteria donante y anastomosándola a la arteria dorsal peneana del lado afecto. Tras una arteriografía para ver el estado de las arterias que se verán involucradas en la intervención procederemos así:

1. Seleccionamos la mejor arteria epigástrica y en el lado contralateral realizamos una incisión curvilínea inguino-escrotal a dos traveses de dedo del pene. La incisión inferior escrotal sobrepasa el rafe de este.

2. Con un separador de Scott mejoramos el campo. Mediante disección roma liberamos el pene. (Cuidado: se deben respetar los ligamentos suspensorios y fundiforme pues en ellos discurren los nervios que serán fundamentales para que el resultado sea el deseado).

3. Se exponen y aíslan las arterias dorsales del pene. Especial cuidado porque cualquier trauma puede provocar vasoconstricción y daño endotelial. La irrigación con papaverina puede prevenir tal daño.

4. Se identifican ambas arterias dorsales y se disecan desde el cuerpo del pene al ligamento fundiforme respetando este.

5. Para disecar la arteria epigástrica primero cerramos temporalmente con grapas la incisión inguino-escrotal que acabamos de realizar.

6. Iniciamos la nueva incisión para localizar la epigástrica. Calculamos ocho partes iguales desde el pubis al ombligo y a la altura de cinco empezamos el corte que se prolonga transversalmente unos cuatro traveses de dedo.

7. La fascia del recto es incindida verticalmente y se rechaza el músculo recto medialmente. En este plano se disecan las arterias y venas epigástricas junto con la grasa de alrededor, todo en bloque. Es importante aislar un buen tramo para que no surjan tensiones posteriores al realizar la anastómosis. También se irrigan con papaverina para minimizar el trauma endotelial.

8. Mediante una disección con punta roma labramos un camino desde esta incisión hasta el defecto creado antes en el ligamento fundiforme.

9. Un disector de ángulo recto largo es cuidadosamente pasado a través de la ruta previamente labrada y con dicho instrumento se tracciona de la parte distal del haz arterio-venoso epigástrico, transfiriendo éste a la base del pene. Ha de comprobarse que la arteria sangra de manera pulsátil y es de adecuada longitud. Se cierra la incisión abdominal por planos.

10.  La anastómosis de elección es termino lateral siempre y cuando la comunicación entre la arteria dorsal y la cavernosa estén comunicadas tanto en dirección proximal como distal. Se diseca la albugínea y la adventicia del área seleccionada de la arteria dorsal para recibir la epigástrica y por fin las unimos.

Complicaciones: rotura mecánica de la anastómosis con su consecuente hemorragia. Para evitarla se recomiendo evitar la actividad sexual y largos períodos de erección durante las seis semanas siguientes a la intervención. También puede ocurrir dolor peneano o sensibilidad disminuida si se ha dañado el paquete nervioso. Otra posibilidad es el daño de los ligamentos suspensorios que ocasionarían una disminución de la talla del pene.

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• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

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• Bibliografía (10)

Cirugía de revascularización

Abordaremos primero la cirugía de revascularización microquirúrgica. Recordemos lo que comentábamos antes: aquellas situaciones en que se viera comprometido el aporte sanguíneo por parte del lecho hipogástrico-cavernoso ocasionarán DE. En dichas situaciones tenemos un daño en dichos vasos de tal modo que resulta lógico pensar que corrigiendo el daño sobre estos vasos y reparando el normal flujo del lecho se corregirá también la DE. Michal en el 1973 publicaba los primeros casos de revascularización peneana. Desde entonces las técnicas se han visto modificadas y mejoradas. Pero para su uso debemos tener claros los criterios de selección que son y deben ser estrictos.

1. Que los pacientes con DE sea secundaria a insuficiencia arterial pura. En ningún caso con otros trastornos asociados (pacientes con disfunción córporo-venoculsiva ya sea difusa o localizada por ejemplo, la cirugía fracasará).

2. Debe seleccionarse la técnica apropiada para cada caso teniendo en cuenta los datos arteriográficos. Confirmaremos la oclusión del lecho hipogástrico-cavernoso previamente sospechado por la clínica y las pruebas. Debe verificarse también, por ejemplo, que la comunicación entre la arteria dorsal peneana con la arteria cavernosa está permeable lo que permitirá llevar con éxito una anastómosis entre la arteria epigástrica inferior y la arteria dorsal del pene que solucionaría el problema.

3. Debe seguir los principios de toda técnica microvascular y tratar de preservar el endotelio vascular.

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• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

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• Bibliografía (10)

Tratamiento

El tratamiento evidentemente cambiará según sea la causa. Si estamos ante un caso con muchas enfermedades de base y sospechamos que entre ellas está la causal pues abordaremos su tratamiento. Nos referimos en concreto a tales como diabetes mellitus, tabaquismo, hipertensión, hipercolesterolemia (tratando estos estamos tratando los factores de riesgo de la arteriosclerosis que como ya decíamos es también causa de DE vasculogénica), cardiopatía isquémica (se suele ver en un alto número de cardiópatas DE pues los factores que desencadenan este desencadenan a aquel), insuficiencia renal (parecido al caso anterior se da con más frecuencia en la insuficiencia renal crónica), depresión (u otras causas psicógenas, ya comentadas),etc.

A parte del tratamiento etiológico si esto es posible y antes de mencionar los fármacos vasoactivos y la cirugía, en la que nos centraremos, vamos a mencionar de pasada una serie de dispositivos empleados antes del desarrollo de los mencionados previamente. Uno de los sistemas mecánicos sintomáticos fue el sistema de vacío consistente en unas gomas que abrazan la base del pene estrangulándolo provocando un cierre venoso y un acumulo de sangre mientras una campana rodea el pene rodeándolo produciendo un vacio a su alrededor.

De entre los fármacos destinados a provocar erecciones los primeros consistían en inyecciones intracavernosas de fármacos vasodilatadores de entre estos a destacar la papaverina, fentolamina y PGE-1. El inconveniente de estos fármacos es que cerca del 42% de los pacientes lo abandonan durante el primer año, y muchos no lo aceptan de base pues lo consideran muy artificial y les incomoda tanto a ellos como a sus parejas.

De entre los orales que han ido surgiendo a mencionar dos tipos un agonista dopaminérgico y los inhibidores de la fosfodiesteresa tipo 5. De los agonistas dopaminérgicos a destacar la apomorfina selectivo D1/D2 que actúa fundamentalmente a nivel del núcleo paraventricular del hipotálamo amplificando el efecto del estímulo sexual central que inicia el proceso de la erección. Este mecanismo surgió al tratar a determinados pacientes con Parkinson con agonistas de la dopamina en quienes las erecciones eran estimuladas por dichos agonistas. El segundo mecanismo a destacar son los inhibidores de la fosfodiesterasa. En las terminaciones nerviosas y endotelio se produce NO que penetra en las células de músculo liso de las arteriolas aumentando en estas la concentración de cGMP que a su vez elevará el calcio citosólico siendo este el que provocará la relajación del músculo liso. Dicha concentración de cGMP dependerá del equilibrio entre su síntesis y su degradación por la fosfodiesterasa 5. Los fármacos más destacados son el sildenafilo, el vardenafilo y el tadalafilo.

En cuanto a la terapia quirúrgica podemos dividirla en tres grandes bloques: cirugía de revascularización microquirúrgica, cirugía venosa peneana y prótesis peneanas. Las dos primeras son consideradas etiológicas y se usan como primera opción terapeútica en los pacientes en que existe indicación de las mismas. Los resultados son mejores en general en la primera cuando por ejemplo, tratamos con un varón joven con lesión arterial traumática con by-pass arterial esta cirugía le puede volver la normalidad. No son los resultados tan buenos en las cirugías venosas ante la sospecha de fuga venosa en un varón joven aunque como ya decíamos es la más indicada y el tratamiento de elección para estos casos. Finalmente están las cirugías con prótesis peneanas que son los llamados tratamientos de tercera línea y que sólo se utilizan cuando se han agotado todos los recursos (farmacológico oral, intracavernoso o intrauretral) y no existen causas solucionables para el problema del paciente. Generalmente lo que se hace es sustituir el tejido cavernoso irreparablemente enfermo por dos cilindros de material protésico heterólogo, generalmente estos cilindros son hidráulicos y presentan un mecanismo de hinchado/erección y de desactivado/flaccidez que se maneja a voluntad del paciente.

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• Patología: la impotencia (2)
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• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

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• Bibliografía (10)

Diagnóstico II.

Pruebas complementarias.

Tumescencia peneana nocturna (nocturnal penile tumescence –NPT-). Son normales las erecciones durante el sueño en hombres sanos (entre cinco o seis erecciones) sobretodo durante el sueño REM. Su ausencia puede indicar un problema con la inervación o con el suministro sanguíneo peneano. No obstante hay que tener en cuenta que en un porcentaje a tener en cuenta de hombres sanos no se registran erecciones nocturnas regulares. De esta manera la presencia de NPT implica el funcionamiento correcto y fisiológico del sistema eréctil (por lo que podríamos decir que el problema que refiere el paciente tiene origen psicológico) mientras que la ausencia es un resultado un tanto más ambiguo que podría demostrar o no un problema físico.

Ultrasonido dopler. Se usa para estudiar el flujo sanguíneo, fuga venosa, signos de aterosclerosis, o posibles calcificaciones del tejido eréctil. Inyectando protaglandinas conseguiremos una erección gracias al efecto vasodilatador de estas. Los ultrasonidos los usamos entonces para medir la dilatación vascular y mediar la presión sanguínea en el pene. Las medidas se comparan luego con las del pene en estado flácido.

Estudio de la función de los nervios del pene. Existen test como el test del reflejo bulbocavernoso que se usan para determinar si hay suficiente sensibilidad en el pene. Presionamos la cabeza del pene y en condiciones normales provoca la contracción del ano si la función es normal. Podemos medir la latencia entre el apretón y la contracción observando el esfínter anal o bien sintiendo la presión durante un tacto rectal. Se utilizan otros test específicos para pacientes con sospecha de daño nervioso como resultado de daño nervioso por diabetes.

Biotesiometría peneana. En esta prueba se usan vibraciones electromagnéticas para evaluar la sensibilidad nerviosa en el glande y el cuerpo del pene. Si disminuye la percepción vibratoria puede que estemos ante un daño nervioso en la región pélvica, causante de la impotencia.

Angiograma peneano. Es un test invasivo que permite visualizar la circulación en el pene y se usa para el tratamiento del priapismo.

Cavernosometría de infusión dinámica (dynamic infusión cavernosometry –DICC-). En esta técnica se bombea líquido dentro del pene a una concentración y presión conocidas. Entonces medimos la presión vascular en el cuerpo cavernoso durante la erección. Para hacer este test inyectamos un vasodilatador como prostaglandina E-1 para medir la concentración de infusión requerida para conseguir una erección rígida y ello permite saber si existe fuga venoso y como de severa es esta.

Cavernosografía. Medida de la presión vascular en el cuerpo cavernoso. Se inyecta suero salino bajo presión en el cuerpo cavernoso con una aguja de mariposa, y el flujo necesario para mantener una erección indica el grado de fuga venosa. Los vasos con fugas pueden ser visualizados inyecto una mezcla de salino y contrasto radiologico, y llevando a cabo despues un cavernosograma.

Angiografía por substracción digital (DSA). Es un método para adquirir imágenes digitales. El ordenador crea una máscara a partir de la imagen con contraste por rayos x de la misma área y digitalmente aisla los vasos sanguíneos.

Angiografía por resonancia magnética (magnetic resonance anguigraphy –MRA-). Es similar a la imagen obtenida por resonancia magnética. La MRA usa los campos magnéticos y ondas de radio para proporcionar imágenes detalladas de los vasos sanguíneos. Al introducir un agente de contraste en el torrente sanguíneo mejora la información que se obtiene sobre la circulación del pene aportando información sobre posibles anormalidades vasculares.

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• Bibliografía (10)

Diagnóstico

La historia clínica y sexual del paciente da importantes datos: la clínica podrá darnos información sobre posibles enfermedades causantes de DE o bien de los factores de riesgo (especialmente nos interesan HTA, dislipemia, diabetes, hábito tabáquico, alcohólico…) mientras que la sexual nos permitirá conocer si el problema del paciente es realmente eréctil o bien son problemas de eyaculado, orgasmo o deseo sexual o si el diagnóstico debe orientarse hacia un posible problema psicológico (entre las causas psicológicas la ansiedad y el miedo a fracasar en la relación sexual destacan en cuanto a frecuencia de aparición) el cual requeriría una correcta evaluación psicológica. La frecuencia con la que se produce la DE permite también esa separación entre lo psicológico y lo fisiológico: si nunca tiene erecciones estamos ante un problema físico, si ocurre de vez en cuando o frecuentemente quizás sea psicológico. También nos resultará imprescindible conocer los fármacos que toma (ya hemos visto que es una de las posibles causas) así como si ha utilizado drogas ilegales pues estas causas se presentan a menudo (aproximadamente el 25% según la national Kidney and urologic diseases information clearinghouse –NKUDIC-).

En el examen físico podemos encontrar indicios de enfermedades sistémicas de interés. Si los caracteres sexuales secundarios (vello genital y corporal, barba, tamaño de gónadas –posible hipogonadismo-…) están disminuidos esto nos puede poner de manifiesto un problema endocrino. Si el pene no responde a ningún estimulo y/o la sensibilidad de la zona está alterada será indicio de un problema del sistema nervioso. Deberemos revisar los pulsos sistémicos (si están debilitados los pulsos de los mmii estamos ante un problema vascular) y también puede resultar de ayuda una auscultación abdominal (un posible aneurisma puede ser causa del problema vascular que provoca la DE). Y por supuesto nos fijaremos en las características del pene pues anormalidades morfológicas pueden ser causa de problemas de erección (por ejemplo, un pene que se dobla o curva cuando está erecto podría ser el resultado de la enfermedad de Peyronie).

Pruebas de laboratorio. Debe de incluir el perfil lipídico, niveles de glucemia, creatinina, niveles de enzimas hepáticos, testosterona (sobretodo si hay pérdida de la líbido), gonadotrofinas y prolactina (estas tres últimas nos dan información sobre un posible defecto endocrino).

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3. Pruebas de laboratorio. (4)
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• Bibliografía (10)

DE: Causas vasculares

Pese a todo lo expuesto sobre la enorme complejidad de la erección este es un fenómeno esencialmente vascular. La razón última de que tenga lugar es el llenado de los cuerpos cavernosos de sangre y por ello cualquier alteración que determine una insuficiencia arterial provocará presión de perfusión distal baja, el llenado de los espacios lacunares será menor y por tanto la erección sea menos rígida.

Aceptando esto es evidente que cualquier motivo por el que el flujo sanguíneo del lecho arterial hipogástrico-cavernoso disminuya será igualmente causante de DE. La enfermedad oclusiva por excelencia es la aterosclerosis y por consiguiente van a ser especialmente importantes los factores de riesgo vasculares ya comentados (diabetes, hiperlipemias, hipertensión arterial y hábito tabáquico). También hay que destacar el trauma cerrado pélvico y perineal que puede ocasionar daños en dicho lecho propiciando también la DE.

La DE también puede ser de origen veno-oclusivo.  En este caso la ausencia de erección se debe a una insuficiencia venosa permaneciendo normal el aporte sanguíneo arterial. Cualquier razón por la que se alteren los elementos fibroelásticos de las trabéculas pueden causar oclusión venosa incompleta con el consiguiente escape de sangre y fracasando la erección (recordemos que las venas debían ceder ante la presión del cuerpo cavernoso y la albugínea que las rodea provocando finalmente su oclusión). Grandes venas de origen congénito, el envejecimiento y la enfermedad de Peyronie, pueden alterar la composición y funcionamiento de la albugínea de los cuerpos cavernosos, los shunts caverno-esponjosos, congénitos o adquiridos, (corrección quirúrgica del priapismo traumatismos sobre el pene erecto con rotura del cuerpo cavernoso pueden facilitar una fuga venosa y producir impotencia.

Una entidad a destacar aquí es la enfermedad de La Peyronie. De etiología desconocida se la considera una enfermedad multifactorial. De entre los factores relacionados encontramos factores genéticos, autoinmunes, infecciosos, traumáticos, fármacos, envejecimiento, déficit enzimático e idiopáticos. Estos pacientes sufren en primer lugar dolor en el pene, especialmente durante sus erecciones para pasar a incurvarse el pene (principal causa de pene incurvado seguido del pene incurvado congénito) que bien por esto o por un déficit eréctil ve imposibilitada la penetración. Se acepta que es un proceso inflamatorio adquirido perivascular, con infiltrados celulares en el tejido conectivo laxo que existe entre la túnica albugínea y el tejido eréctil. Se incrementa el depósito de colágeno cuyas fibras aparecen desordenadas probablemente por un intento de reparación. Se llegan a crear zonas de fibrosis anómalas que pueden llegar a calcificarse por un proceso de metaplasia llegándose a hacer palpable. En el infiltrado se reconoce lionfocitos T, macrófagos y células plasmáticas que rodean los vasos del plexo subalbugíneo. Así queda consolidada una placa inflamatoria que modificará la curvatura peneana y producirá el dolor.

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3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

Mecanismo fisiológico de la erección normal

Un determinado estímulo (no entraremos en la naturaleza del mismo) provoca la erección. Tal mecanismo se basa en el llenado de los ya mencionados senos de sangre. En estado de reposo las arterias helicinas y los senos están contraídos por la acción tónica de la musculatura lisa. La estimulación del sistema nervioso autónomo parasimpático a través de acetilcolina provoca la relajación del músculo por lo que entra sangre masivamente a los senos por las arterias helicinas. Al tiempo que se hinchan los senos el plexo venoso que esta por debajo de la albugínea queda obliterado por la presión quedando la sangre atrapada en los senos que se van hinchando. Cuanta más sangre entra mayor es la presión hacia el plexo y menos sangre vuelve haciendo que el miembro gane en tamaño y turgencia.

Pero no sólo la Ach es responsable de este proceso, además se produce la exocitosis de sustancias vasoactivas tanto por las fibras del parasimpático como por el propio endotelio vascular. Estas sustancias son la PG1 y el NO. Esta secreción de óxido nítrico es propiciada por el conocido sildenafilo (viagra) y funciona consiguiendo la vasodilatación de las arterias helicinas produciendo los efectos ya descritos.

Una vez el varón alcanza el orgasmo por acción del sistema nervioso autónomo simpático se produce la eyaculación. La acción del simpático revierte los efectos del parasimpático, vasoconstriñendo las arterias helicoideas haciendo que el pene vuelva a su estado de reposo.

Patología: la impotencia

La disfunción eréctil (DE) o impotencia es la incapacidad persistente de conseguir y mantener una erección suficiente que permita una relación sexual satisfactoria. En la tabla 1 se recogen las principales causas de DE que podemos clasificar dentro de tres grupos: causas vasculares, causas neurológicas y causas hormonales.

Veamos la tabla 1:

También existe impotencia por determinados fármacos que a continuación expondremos:

• Principales causas medicamentosas de disfunción eréctil
  • Fármacos con acción hormonal
    • Disminuyen o inhiben la acción de la testosterona: antiandrógenos, estrógenos, anabolizantes, esteroides, espironolactona. ketoconazol, digoxina, clofibrato, cimetidina.
    • Aumentan los niveles de prolactina: cimetidina, metoclopramida, fenotiacinas, opiáceos, endorfinas, haloperidol, antidepresivos tricíclos, metildopa.
  • Fármacos psicotropos:
    • Antipsicóticos y neurolépticos: fenotiacinas, tioxantinas, tioridacinas, butiferonas.
    • Antidepresivos: tricíclicos, tetracíclicos, IMAOs, ISRS
    • Ansiolíticos: benzodiacepinas.
  • Fármacos antihipertensivos:
    • Simpatocolíticos: clonidina, metildopa, reserpina, guanetidina.
    • Bloqueantes beta-adrenérgicos: propanolol, pindolol, atenelol, metoprolol.
    • Diuréticos: espironolactona, tiacidas.

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ÍNDICE

• Introducción/objetivos (1)
• Material y métodos (1)
• Anatomía del pene (1)
• Irrigación peneana (1)
• Mecanismo fisiológico de la erección normal (2)
• Patología: la impotencia (2)
• DE: Causas vasculares (3)
• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

Introducción/objetivos

El fenómeno de la erección es un suceso complejo que para su correcto funcionamiento depende del sistema nervioso, circulatorio, endocrino, condición psicológica del individuo, etc. Algo tan complejo no es de extrañar que pueda fallar dándose entonces la condición de disfunción eréctil o vulgarmente llamado impotencia.

Como ya hemos comentado es un mecanismo complicado y podrá verse afectado ante cualquier alteración de los sistemas antes comentados y que más adelante comentaremos. No obstante sólo los comentaremos de pasada por que son muchos y abarcan muchos campos distintos dentro de la medicina que ahora nos es imposible de abarcar en su totalidad.

El objetivo de este trabajo es dar una visión general de la disfunción eréctil y centrarse dentro de las causas orgánicas en las vasculogénicas. Para ello primero estudiaremos el fenómeno de la erección y luego analizaremos el fenómeno de la disfunción eréctil, su etiología, diagnóstico y tratamiento.

Material y métodos

Para realizar este trabajo he recopilado información de diversas fuentes, todas ellas expuestas en el apartado final de bibliografía. Básicamente los medios empleados han sido internet por medio de varios buscadores (en google, medline…) y por medio de algunos ejemplares de nuestra biblioteca (nombrados en la bibliografía). De entre todas las fuentes he intentado seleccionar la información más relevante y  que transmitía de manera más simple lo que se pretendía exponer.

Anatomía del pene

El pene está compuesto por tres estructuras cilíndricas envueltas en un armazón conjuntivo y rodeadas por una fina piel.

Dos de estos cilindros discurren paralelamente a lo largo del pene en íntima relación en su límite interno en la línea media del pene. Son los llamados cuerpos cavernosos. Están rodeados por una cubierta conjuntiva colágena denominada túnica albugínea. La túnica individualiza cada uno de los dos cuerpos cavernosos si bien es de máximo grosor en la base del pene y mínima hacía el extremo lugar en el que ambos cuerpo llegan a estar en contacto por orificios que los conectan.

El tercero discurre por debajo de los dos anteriores y alberga en su interior a la porción terminal de la uretra. Es el cuerpo esponjoso. La capa conjuntiva que lo rodea es más laxo y elástico que el anterior pues tengamos en cuenta que debe mantener la luz de la uretra abierta sin estrangularla durante la erección o de lo contrario la eyaculación no podría producirse.

Lo que resulta importante de estas estructuras es su irrigación. En su interior se delimitan unos espacios vasculares irregulares denominados “senos cavernosos”. Son más grandes en el eje central de los cuerpos cavernosos y esponjoso y más pequeños en la periferia donde se continúan con un plexo venoso.

Irrigación peneana

Corre a cargo de la arteria pudenda interna (recordemos: la aorta abdominal se bifurca en las dos ilíacas –derecha e izquierda- y estas a su vez en ilíaca externa e interna; la interna da las ramas glútea superior, glútea inferior, obturatriz, rectal media y la pudenda interna que es la que nos interesa). La arteria pudenda interna dará las arterias profundas y dorsal del pene. La dorsal irriga la túnica albugínea por fuera de esta. Las profundas o cavernosas siguen el eje mayor de los cuerpos cavernosos y finalizan en arterias terminales llamadas helicinas o helicoidales que se abren directamente sobre los senos. Estas ramas terminales reciben tal nombre por la forma que poseen cuando el pene esta flácido.

Desde los senos la sangre es recogida por el sistema venoso del pene. Concretamente pasa al plexo periférico que forman por debajo de la albugínea las venas poscavernosas. Este plexo acaba drenando a la vena dorsal profunda. Por otro lado la sangre del cuerpo esponjoso drena a la vena dorsal superficial.

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