ÍNDICE

• Introducción/objetivos (1)
• Material y métodos (1)
• Anatomía del pene (1)
• Irrigación peneana (1)
• Mecanismo fisiológico de la erección normal (2)
• Patología: la impotencia (2)
• DE: Causas vasculares (3)
• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

Cirugía de revascularización

Abordaremos primero la cirugía de revascularización microquirúrgica. Recordemos lo que comentábamos antes: aquellas situaciones en que se viera comprometido el aporte sanguíneo por parte del lecho hipogástrico-cavernoso ocasionarán DE. En dichas situaciones tenemos un daño en dichos vasos de tal modo que resulta lógico pensar que corrigiendo el daño sobre estos vasos y reparando el normal flujo del lecho se corregirá también la DE. Michal en el 1973 publicaba los primeros casos de revascularización peneana. Desde entonces las técnicas se han visto modificadas y mejoradas. Pero para su uso debemos tener claros los criterios de selección que son y deben ser estrictos.

1. Que los pacientes con DE sea secundaria a insuficiencia arterial pura. En ningún caso con otros trastornos asociados (pacientes con disfunción córporo-venoculsiva ya sea difusa o localizada por ejemplo, la cirugía fracasará).

2. Debe seleccionarse la técnica apropiada para cada caso teniendo en cuenta los datos arteriográficos. Confirmaremos la oclusión del lecho hipogástrico-cavernoso previamente sospechado por la clínica y las pruebas. Debe verificarse también, por ejemplo, que la comunicación entre la arteria dorsal peneana con la arteria cavernosa está permeable lo que permitirá llevar con éxito una anastómosis entre la arteria epigástrica inferior y la arteria dorsal del pene que solucionaría el problema.

3. Debe seguir los principios de toda técnica microvascular y tratar de preservar el endotelio vascular.

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• Irrigación peneana (1)
• Mecanismo fisiológico de la erección normal (2)
• Patología: la impotencia (2)
• DE: Causas vasculares (3)
• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

Tratamiento

El tratamiento evidentemente cambiará según sea la causa. Si estamos ante un caso con muchas enfermedades de base y sospechamos que entre ellas está la causal pues abordaremos su tratamiento. Nos referimos en concreto a tales como diabetes mellitus, tabaquismo, hipertensión, hipercolesterolemia (tratando estos estamos tratando los factores de riesgo de la arteriosclerosis que como ya decíamos es también causa de DE vasculogénica), cardiopatía isquémica (se suele ver en un alto número de cardiópatas DE pues los factores que desencadenan este desencadenan a aquel), insuficiencia renal (parecido al caso anterior se da con más frecuencia en la insuficiencia renal crónica), depresión (u otras causas psicógenas, ya comentadas),etc.

A parte del tratamiento etiológico si esto es posible y antes de mencionar los fármacos vasoactivos y la cirugía, en la que nos centraremos, vamos a mencionar de pasada una serie de dispositivos empleados antes del desarrollo de los mencionados previamente. Uno de los sistemas mecánicos sintomáticos fue el sistema de vacío consistente en unas gomas que abrazan la base del pene estrangulándolo provocando un cierre venoso y un acumulo de sangre mientras una campana rodea el pene rodeándolo produciendo un vacio a su alrededor.

De entre los fármacos destinados a provocar erecciones los primeros consistían en inyecciones intracavernosas de fármacos vasodilatadores de entre estos a destacar la papaverina, fentolamina y PGE-1. El inconveniente de estos fármacos es que cerca del 42% de los pacientes lo abandonan durante el primer año, y muchos no lo aceptan de base pues lo consideran muy artificial y les incomoda tanto a ellos como a sus parejas.

De entre los orales que han ido surgiendo a mencionar dos tipos un agonista dopaminérgico y los inhibidores de la fosfodiesteresa tipo 5. De los agonistas dopaminérgicos a destacar la apomorfina selectivo D1/D2 que actúa fundamentalmente a nivel del núcleo paraventricular del hipotálamo amplificando el efecto del estímulo sexual central que inicia el proceso de la erección. Este mecanismo surgió al tratar a determinados pacientes con Parkinson con agonistas de la dopamina en quienes las erecciones eran estimuladas por dichos agonistas. El segundo mecanismo a destacar son los inhibidores de la fosfodiesterasa. En las terminaciones nerviosas y endotelio se produce NO que penetra en las células de músculo liso de las arteriolas aumentando en estas la concentración de cGMP que a su vez elevará el calcio citosólico siendo este el que provocará la relajación del músculo liso. Dicha concentración de cGMP dependerá del equilibrio entre su síntesis y su degradación por la fosfodiesterasa 5. Los fármacos más destacados son el sildenafilo, el vardenafilo y el tadalafilo.

En cuanto a la terapia quirúrgica podemos dividirla en tres grandes bloques: cirugía de revascularización microquirúrgica, cirugía venosa peneana y prótesis peneanas. Las dos primeras son consideradas etiológicas y se usan como primera opción terapeútica en los pacientes en que existe indicación de las mismas. Los resultados son mejores en general en la primera cuando por ejemplo, tratamos con un varón joven con lesión arterial traumática con by-pass arterial esta cirugía le puede volver la normalidad. No son los resultados tan buenos en las cirugías venosas ante la sospecha de fuga venosa en un varón joven aunque como ya decíamos es la más indicada y el tratamiento de elección para estos casos. Finalmente están las cirugías con prótesis peneanas que son los llamados tratamientos de tercera línea y que sólo se utilizan cuando se han agotado todos los recursos (farmacológico oral, intracavernoso o intrauretral) y no existen causas solucionables para el problema del paciente. Generalmente lo que se hace es sustituir el tejido cavernoso irreparablemente enfermo por dos cilindros de material protésico heterólogo, generalmente estos cilindros son hidráulicos y presentan un mecanismo de hinchado/erección y de desactivado/flaccidez que se maneja a voluntad del paciente.

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• Anatomía del pene (1)
• Irrigación peneana (1)
• Mecanismo fisiológico de la erección normal (2)
• Patología: la impotencia (2)
• DE: Causas vasculares (3)
• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

Diagnóstico II.

Pruebas complementarias.

Tumescencia peneana nocturna (nocturnal penile tumescence –NPT-). Son normales las erecciones durante el sueño en hombres sanos (entre cinco o seis erecciones) sobretodo durante el sueño REM. Su ausencia puede indicar un problema con la inervación o con el suministro sanguíneo peneano. No obstante hay que tener en cuenta que en un porcentaje a tener en cuenta de hombres sanos no se registran erecciones nocturnas regulares. De esta manera la presencia de NPT implica el funcionamiento correcto y fisiológico del sistema eréctil (por lo que podríamos decir que el problema que refiere el paciente tiene origen psicológico) mientras que la ausencia es un resultado un tanto más ambiguo que podría demostrar o no un problema físico.

Ultrasonido dopler. Se usa para estudiar el flujo sanguíneo, fuga venosa, signos de aterosclerosis, o posibles calcificaciones del tejido eréctil. Inyectando protaglandinas conseguiremos una erección gracias al efecto vasodilatador de estas. Los ultrasonidos los usamos entonces para medir la dilatación vascular y mediar la presión sanguínea en el pene. Las medidas se comparan luego con las del pene en estado flácido.

Estudio de la función de los nervios del pene. Existen test como el test del reflejo bulbocavernoso que se usan para determinar si hay suficiente sensibilidad en el pene. Presionamos la cabeza del pene y en condiciones normales provoca la contracción del ano si la función es normal. Podemos medir la latencia entre el apretón y la contracción observando el esfínter anal o bien sintiendo la presión durante un tacto rectal. Se utilizan otros test específicos para pacientes con sospecha de daño nervioso como resultado de daño nervioso por diabetes.

Biotesiometría peneana. En esta prueba se usan vibraciones electromagnéticas para evaluar la sensibilidad nerviosa en el glande y el cuerpo del pene. Si disminuye la percepción vibratoria puede que estemos ante un daño nervioso en la región pélvica, causante de la impotencia.

Angiograma peneano. Es un test invasivo que permite visualizar la circulación en el pene y se usa para el tratamiento del priapismo.

Cavernosometría de infusión dinámica (dynamic infusión cavernosometry –DICC-). En esta técnica se bombea líquido dentro del pene a una concentración y presión conocidas. Entonces medimos la presión vascular en el cuerpo cavernoso durante la erección. Para hacer este test inyectamos un vasodilatador como prostaglandina E-1 para medir la concentración de infusión requerida para conseguir una erección rígida y ello permite saber si existe fuga venoso y como de severa es esta.

Cavernosografía. Medida de la presión vascular en el cuerpo cavernoso. Se inyecta suero salino bajo presión en el cuerpo cavernoso con una aguja de mariposa, y el flujo necesario para mantener una erección indica el grado de fuga venosa. Los vasos con fugas pueden ser visualizados inyecto una mezcla de salino y contrasto radiologico, y llevando a cabo despues un cavernosograma.

Angiografía por substracción digital (DSA). Es un método para adquirir imágenes digitales. El ordenador crea una máscara a partir de la imagen con contraste por rayos x de la misma área y digitalmente aisla los vasos sanguíneos.

Angiografía por resonancia magnética (magnetic resonance anguigraphy –MRA-). Es similar a la imagen obtenida por resonancia magnética. La MRA usa los campos magnéticos y ondas de radio para proporcionar imágenes detalladas de los vasos sanguíneos. Al introducir un agente de contraste en el torrente sanguíneo mejora la información que se obtiene sobre la circulación del pene aportando información sobre posibles anormalidades vasculares.

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• Material y métodos (1)
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• Irrigación peneana (1)
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• DE: Causas vasculares (3)
• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

Diagnóstico

La historia clínica y sexual del paciente da importantes datos: la clínica podrá darnos información sobre posibles enfermedades causantes de DE o bien de los factores de riesgo (especialmente nos interesan HTA, dislipemia, diabetes, hábito tabáquico, alcohólico…) mientras que la sexual nos permitirá conocer si el problema del paciente es realmente eréctil o bien son problemas de eyaculado, orgasmo o deseo sexual o si el diagnóstico debe orientarse hacia un posible problema psicológico (entre las causas psicológicas la ansiedad y el miedo a fracasar en la relación sexual destacan en cuanto a frecuencia de aparición) el cual requeriría una correcta evaluación psicológica. La frecuencia con la que se produce la DE permite también esa separación entre lo psicológico y lo fisiológico: si nunca tiene erecciones estamos ante un problema físico, si ocurre de vez en cuando o frecuentemente quizás sea psicológico. También nos resultará imprescindible conocer los fármacos que toma (ya hemos visto que es una de las posibles causas) así como si ha utilizado drogas ilegales pues estas causas se presentan a menudo (aproximadamente el 25% según la national Kidney and urologic diseases information clearinghouse –NKUDIC-).

En el examen físico podemos encontrar indicios de enfermedades sistémicas de interés. Si los caracteres sexuales secundarios (vello genital y corporal, barba, tamaño de gónadas –posible hipogonadismo-…) están disminuidos esto nos puede poner de manifiesto un problema endocrino. Si el pene no responde a ningún estimulo y/o la sensibilidad de la zona está alterada será indicio de un problema del sistema nervioso. Deberemos revisar los pulsos sistémicos (si están debilitados los pulsos de los mmii estamos ante un problema vascular) y también puede resultar de ayuda una auscultación abdominal (un posible aneurisma puede ser causa del problema vascular que provoca la DE). Y por supuesto nos fijaremos en las características del pene pues anormalidades morfológicas pueden ser causa de problemas de erección (por ejemplo, un pene que se dobla o curva cuando está erecto podría ser el resultado de la enfermedad de Peyronie).

Pruebas de laboratorio. Debe de incluir el perfil lipídico, niveles de glucemia, creatinina, niveles de enzimas hepáticos, testosterona (sobretodo si hay pérdida de la líbido), gonadotrofinas y prolactina (estas tres últimas nos dan información sobre un posible defecto endocrino).

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