Cada profesión, creo, otorga una visión propia de la vida, incluso de las situaciones cotidianas. Cuando te dedicas a la traumatología y ves un parque con niños jugando, uno de esos con estructuras para que se suban a jugar, nos viene a la mente lo que me encargaron ilustrar hace unos años: las fracturas supracondíleas.
Lo que querían del dibujo era que sirviera de apoyo gráfico a una charla para hablar de fracturas supracondíleas.
¿Os ha gustado?
Un año más he participado en la iniciativa proyecto MIR 2.0 para dar respuestas a las preguntas formuladas en el examen para acceso al programa de formación MIR.
Estas han sido las preguntas que se hicieron ayer en el examen de 2015 de cirugía ortopédica y traumatología. Estos son los enlaces a la web donde están subidas todas las respuestas:
https://wikisanidad.wikispaces.com/Traumatologia+2015
https://wikisanidad.wikispaces.com/MIR+2015
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| Imagen nº 9 |
Muchacho de 11 años que acude porque desde hace 10 días presenta febrícula diaria de predominio vespertino. En los últimos 2 días la fiebre ha ido aumentando (hasta 38,5 ºC). Tiene poco apetito y ha perdido peso (2 kg). Hace 3 semanas le dieron una patada en la rodilla derecha. Aunque inicialmente sólo tenía dolor posteriormente notó inflamación, que fue en aumento hasta impedirle caminar. Analítica: elevación de PCR (75 mg/L) sin otras alteraciones significativas. Se realiza radiología simple que se muestra.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Antonio: La imagen es muy mala, he conseguido que un opositor me deje el suyo y lo único que veo es en extremo distal de fémur una masa, yo diría que es un osteosarcoma y marcaría la 4.
Cristina: La correcta es la 4, osteosarcoma. Se ve una masa de partes blandas en torno al fémur distal, con rarefacción de la trabeculación a ese nivel (eso se ve peor, pero es lo que nos da la imagen); se aprecia un triángulo de Codman en cara posterior y lateral del fémur. Edad, sexo, febrícula vespertina, pérdida de peso, aumento de PCR (este último señal de mal pronóstico), masa dolorosa, localización. Lo del golpe y tal es para diagnosticar. Osteomielitis normalmente no da este tiempo de evolución ni localización, aunque siempre cultivamos nuestras biopsias y biopsiamos nuestros cultivos en los tumores óseos infantiles.
Pregunta vinculada a la imagen nº9 (disponible en la pregunta 17)
¿Cuál sería el siguiente paso en el manejo clínico de este paciente?
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Antonio: Siguiendo con la idea de que es un osteosarcoma señalaría la 3 para estudiar la lesión.
Cristina: De acuerdo con Antonio, la 3. Hay que hacer RMN del fémur COMPLETO para caracterizar los compartimentos afectos y descartar la presencia de metástasis en el mismo fémur. Aunque sospecháramos osteomielitis, también haríamos probablemente una RMN antes de iniciar antibioterapia. La gammagrafía con galio 67 se usaría para patología infecciosa (pie diabético, infección prótesis), pero en este caso una RMN nos daría mayor rendimiento, también si sería infeccioso (pero es tumoral!)
¿Cuál de las siguientes lesiones traumáticas precisa, para evitar complicaciones locales, un tratamiento más precoz?
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Antonio: Cualquier luxación requiere tratamiento urgente requiriendo ser reducida o correrán riesgo tanto partes blandas como el propio hueso de sufrir necrosis.
Cristina: Luxación traumática posterior de cadera, por la vascualrización precaria y riesgo de necrosis avascular de cadera. La fractura desplazada del cuello femoral del anciano la trataríamos con una prótesis, en cuyo caso no nos preocupa la necrosis avascular de la cabeza femoral. Y en las demás no se pone (tanto) en riesgo la vascularización de la cabeza femoral.
La complicación más frecuente de las fracturas del cuello del astrágalo es:
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Antonio: La complicación más frecuente en las fracturas del cuello de astrágalo es la osteonecrosis.
Cristina: Osteonecrosis. La vascularización del astrágalo queda interrumpida en las fracturas desplazadas y su reducción es una urgencia.
Chico de 23 años de edad, que al realizar un salto jugando al baloncesto, cae sobre su extremidad inferior derecha con la rodilla en hiperextensión aplicando un giro brusco a su rodilla mientras que mantiene el pie fijo en el suelo. El paciente, percibe un chasquido y dolor agudo en su rodilla, no pudiendo continuar jugando. Nota sensación de inestabilidad al realizar el apoyo de dicha extremidad. En la exploración clínica se aprecia derrame articular intenso por lo que se practica artrocentesis que muestra importante hemartrosis aguda sin presencia de gotitas de grasa sobrenadanado en el líquido extraído. La movilidad de la rodilla está libre y la maniobra de Lachman resulta positiva. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
Respuesta correcta: 5
Comentario:
Antonio: Rotura del ligamento cruzado anterior. Giro con pie fijo en el suelo, derrame articular intenso y rápido con hemartros y SIN gotas de grasa sobrenadante esto con Lachman positivo es diagnóstico de rotura de LCA.
Cristina: Rotura del ligamento cruzado anterior. Totalmente de acuerdo con la respuesta de Antonio.
Después de un fuerte golpe en la rodilla y sobre todo si la extremidad inferior afectada está apoyando sobre el suelo, puede llegar a producirse la llamada «triada desgraciada» que afecta a tres elementos de los componentes anatómicos de la articulación de la rodilla. ¿Cuáles son estos?
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Antonio: Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado anterior y menisco medial.
Cristina: Esta pregunta es un poco putada porque se refiere a ligamento colateral tibial (=medial) y peroneo (=lateral), según donde se inserta a nivel distal. En la práctica, casi todos hablamos de medial y lateral.
Ha sido un placer colaborar en este proyecto. Espero que a los opositores les ayude nuestro trabajo y a todo aquel que le interesen estos temas.
Al igual que el año pasado, he participado wikisanidad donde nos hemos reunido un grupo de médicos para conseguir dar solución a las preguntas del examen MIR 2013.
Por mi parte me he encargado de dar solución a las preguntas del bloque de cirugía ortopédica y traumatología que este año han sido 4 (las preguntas 25*, 26, 27, 28, 108 y 109). Desde aquí quiero agradecer a los compañeros que me han ayudado a revisar las preguntas.
Estas son las preguntas y sus respuestas. A destacar que la 27 y 28 se me atragantaron bastante, pongo las respuestas del ministerio y que en la pregunta 26 e discrepado, me parece mal formulada.
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| Imagen nº 13 |
Pregunta vinculada a la imagen n°13
En la fractura que puede verse en la imagen no 13, ¿cuál es el nervio que puede verse afectado con mayor frecuencia?
1. Nervio musculocutáneo .
2. Nervio radial.
3. Nervio cubital.
4. Nervio mediano.
5. Nervio circunflejo.
Comentario:
La respuesta correcta es: 2. Nervio radial. El nervio más frecuentemente afectado en las fracturas de húmero a este nivel es el nervio radial.
La respuesta correcta es: 2. Nervio radial.
Fractura de´diáfisis humeral puede asociar lesión de este nervio.
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| Imagen nº 13 |
Pregunta vinculada a la imagen n°13. ¿En cuál de las siguientes circunstancias NO se aconseja el tratamiento quirúrgico como opción inicial en el manejo de esta fractura?
1. Paciente politraumatizado.
2. Fractura patológica.
3. Lesión asociada de la arteria braquial.
4. Angulación en el foco de fractura de 10 grados.
5. Lesión asociada ipsilateral del cúbito y radio (codo flotante).
La respuesta correcta es: 1. Paciente politraumatizado.
En el paciente politraumatizado habrán otras lesiones más importantes que tratar primero. La fractura puede tratarse inicialmente con una férula y luego operarla en un segundo tiempo.
Aquí podríamos dudar con la 4 dado que hasta 10º son tolerables para el tratamiento ortopédico pero tengamos en cuenta que si se refiere a la fractura de la fotografía se ve un tercer fragmento es un criterio de inestabilidad y un riesgo para la aparición de pseudoartrosis.
Considero que el truco en esta pregunta es «como opción inicial» es decir en qué caso dejaríamos la cirugía para un segundo tiempo. Tanto en la fractura patológica, como en la lesión asociada de arteria braquial como si hay lesión ipsilateral del cúbito y el radio pautaremos cirugía en un primer tiempo.
La respuesta provisional que el Ministerio consideró correcta fue la número 4.
Considero la pregunta mal formulada. Para que la 4 sea la correcta la radiografía no debería ser esa. Si lo que se pretende es preguntar los criterios para tratamiento conservador de las fracturas de húmero no entiendo por qué ponen una radiografía que muestra una fractura con criterios para el tratamiento quirúrgico.
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| Imagen nº 14 |
Se trata de un enfermo de 42 años que presenta un dolor lumbar intenso, irradiado por glúteo, cara dorsal de muslo y dorsolateral de la pierna derecha. En la exploración (imagen n° 14) encontramos un pie derecho caído (foto 1) y ocurre lo que puede ver cuando le pedimos que levante las puntas de los pies (foto2). Debe sospechar:
Respuesta correcta la 4. La raíz L5 es fundamental en la formación del nervio ciático, tanto en su porción ventral como dorsal. La radiculopatía L5 es la que más comúnmente se presenta, conocida también como “ciática”.
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| Imagen nº 14 |
Respuesta correcta la 5. A nivel lumbar, si existe lesión a nivel de L4-5, se comprime la raíz L5 por lo que se observa alteración sensitiva en la parte lateral de la pierna, dorso de pie, y los tres dedos mediales del pie.
Un paciente de 27 años es incapaz de impedir el deslizamiento anterior del fémur sobre la tibia cuando la rodilla está flexionada. ¿Cuál de los siguientes ligamentos está dañado?
l. Cruzado anterior.
2. Colateral peroneo.
3. Rotuliano.
4. Colateral tibial.
5. Cruzado posterior.
La respuesta correcta es: 5. Cruzado posterior.
Con deslizamiento anterior del fémur nos están diciendo que hay cajón posterior con el ánimo de cazarnos.
La respuesta es el cruzado posterior.
Paciente de 28 años, que tras sufrir un accidente de tráfico frontal de gran energía, presenta deformidad del miembro inferior derecho en aducción y rotación interna de la cadera. Llama la atención que cualquier intento de manipulación le produce intenso dolor. Debemos pensar que el paciente tiene:
1. Fractura subtrocantérea de fémur.
2. Fractura subcapital de fémur.
3. Luxación coxofemoral anterior.
4. Luxación coxofemoraJ posterior.
5. Fractura pertrocantérea de fémur.
La respuesta correcta es: 4. Luxación coxofemoraJ posterior.
Están describiéndonos la postura del nadador sorprendido que se produce con la luxación coxofemoral posterior. El mecanismo que nos cuentan es además muy típico: cadera en flexión y fuerza axial sobre el fémur.
En las fracturas de cadera la actitud típica es de miembro acortado en rotación externa.
He participado wikisanidad donde nos hemos reunido un grupo de médicos para conseguir dar solución a las preguntas del examen MIR 2012.
Por mi parte me he encargado de dar solución a las preguntas del bloque de cirugía ortopédica y traumatología que este año han sido 4 (las preguntas 13, 14, 73 y 133). Desde aquí quiero agradecer a los compañeros que me han ayudado a revisar las preguntas.
Pregunta vinculada a la imagen nº 7
Hombre de 49 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 1 acude a Urgencias tras haber sufrido una caída de unos 2 metros de altura hace unas 4 horas. Presenta dolor e impotencia funcional del hombro derecho. A la exploración se aprecia una actitud del hombro en rotación interna y deformidad en charretera. La exploración neurovascular del miembro es normal. A la vista de la radiografía simple que se proporciona. ¿Cuál es el diagnóstico?
1. Fractura aislada de troquiter mínimamente desplazada.
2. Luxación glenohumeral posterior.
3. Fractura-luxación de extremo proximal del húmero.
4. Luxación anterior glenohumeral asociada a fractura de troquíter.
5. Fractura-luxación de extremo proximal de húmero con necrosis.
Comentario:
En la imagen que nos ofrecen (de poca calidad, una placa no se ve bien impresa en papel, pero bueno) vemos como la cabeza humeral no está encajada en la glena sino fuera de la misma. Por otra parte se ve perfectamente como hay un trazo de fractura que separa el troquíter del resto de húmero proximal.
Esta pregunta quizás se pudiera impugnar basándose en que la luxación anterior glenohumeral asociada a fractura de troquíter es una fractura-luxación de extremo proximal del húmero, por lo que podríamos considerar 3 y 4 como válidas.
Si bien no todas las fracturas-luxación de húmero proximal son luxación anterior glenohumeral asociada a fractura de troquíter por lo que es evidente que la 4 es más correcta que la 3 (argumentación que creo que tiraría la impugnación para atrás).
Aunque la impugnación no acabara en anulación por los motivos que comento no me parece bien sembrar la duda en alguien que se juega tanto en 5 horas con una distinción que no aporta nada sobre si el examinado tiene conocimientos o no en la materia.
Pregunta vinculada a la imagen nº7.
Teniendo en cuenta su diagnóstico anterior. ¿cuál de los siguientes es el tratamiento adecuado de esta lesión?
1. Reducción cerrada y fijación del troquíter si permanece desplazado.
2. Inmovilización durante 3 semanas, y fisioterapia.
3. Artroplastia parcial de hombro.
4. Enclavado intramedular.
5. Artroplastia total de hombro.
Comentario:
Esta pregunta no da lugar a dudas, ni impugnaciones de ningún tipo. Se trata de un hombre joven con una fractura en dos fragmentos sin conminución por lo que en ningún caso pensaríamos en la artroplastia ni total ni parcial (3 y 5 falsas).
El enclavado intramedular nos lo plantearíamos en una fractura diafisaria no en una de húmero proximal y menos de troquíter por que no serviría para unir este al húmero (4 falsa).
No podemos dejar al paciente con el húmero fuera de sitio e inmovilizarlo sin más (2 falsa) de modo que tenemos que proceder con una reducción primero y según como quede valorar cirugía o no.
En el caso de un hombre joven si tras la reducción queda menos de 5 mm de separación entre los fragmentos es perfectamente compatible con tratamiento conservador en caso de ser más de 5 mm pensaríamos mejor en una osteosíntesis mediante dos tornillos.
Paciente de 75 años de edad, con importante gonartrosis con «Genu Varo» que le condiciona marcada impotencia funcional, limitación de la movilidad y dolor contínuo que le exige estar con medicación antirreumática, antiinflamatoria y analgésicos de forma continuada. ¿Qué tratamiento debe indicarse en este caso?
1. Lavado artroscópico de la rodilla.
2. Rehabilitación de la rodilla afectada.
3. Artroplastia de la rodilla afectada.
4. Osteotomía tibial supratuberositaria de abducción.
5. Sinovectomía de rodilla.
Comentario:
Estamos ante un paciente que ha agotado la vía farmacológica dado que toma de todo y tiene dos problemas importantes: el genu varo y una importante gonartrosis.
Esto significa que no podemos hacer nada con una artroscopia ni mucho menos con una sinovectomía (1 y 5 falsas).
El genu varo podría falsamente hacernos pensar en una osteotomía, no obstante aunque la hiciéramos y corrigiéramos el varo ahora el daño ya está hecho ya la artrosis es severa. Quizás hace años antes de que tuviera lugar la artrosis hubiera sido resolutivo pero no ahora (4 falsa). Además, para plantearnos una osteotomía deberían darnos más datos para saber sobre qué hueso aplicar la osteotomía si sobre tibia o sobre fémur.
Por último quizás pensemos que lo mejor es intentar primero la rehabilitación antes de pensar en la cirugía pero desecho esta opción porque la pregunta hace hincapié en que hemos agotado las medidas farmacológicas (aunque podría considerarse porque no nos han especificado si se ha intentado o no).
En cualquier caso con la prótesis de rodilla corregimos el problema del dolor de la artrosis y podemos corregir también el varo de rodilla.
Chico de 12 años obeso (87 kg). Refiere desde hace 4 meses dolor mecánico en muslo y rodilla derecha. A la exploración clínica se evidencia una discrepancia de la longitud de las extremidades inferiores de 1 cm y actitud de la extremidad inferior derecha en rotación externa con pérdida de la rotación interna. Debemos sospechar que presenta:
1. Artritis crónica juvenil.
2. Epifisiolisis capitis femoris.
3. Fractura del cuello femoral por sobrecarga.
4. Enfermedad de Perthes.
5. Secuelas de displasia del desarrollo de la cadera.
Comentario:
Nos presentan un paciente adolescente con sobrepeso y dolor en muslo y rodilla, discrepancia de longitud de 1 cm y el miembro en rotación externa. Este cuadro nos debe hacer marcar automáticamente la epifisiolisis capitis femoris (epifisiolisis femoral proximal, el hecho de leerlo en nómina latina es un poco a mala leche pero no debería despistarnos). Debemos pensar en esta porque es la más frecuente y posible (respuesta 2 correcta).
Las otras opciones no son imposibles pero si menos frecuentes y no nos lo plantearían así si quisieran que nos decantáramos por otra opción.
Si fueran secuelas de displasia de cadera no tendría este inicio de 4 meses de evolución y la edad de aparición sería más temprana. Las complicaciones de la displasia son luxaciones y subluxaciones que pueden requerir cirugía y la necrosis avascular de cabeza (respuesta 5 falsa).
La enfermedad de Perthes se da en niños más pequeños (4-9 años) con episodios de cojera y dolor en cadera y rodilla (respuesta 4 falsa).
En un niño lo más típico sería una fractura a nivel de la fisis no a nivel del cuello femoral por lo que descartamos la 3. Para que nos planteáramos esta opción tendrían que habernos planteado un quiste óseo, algo que justificara una debilidad en la zona del cuello femoral.
En cuanto a la artritis crónica juvenil es una opción de reuma rodeada de opciones de trauma. No nos hablan de factores reumatológicos en una analítica, ni de un cuadro poliarticular. Quizás podríamos pensar en esta porque se habla de dolor en rodilla derecha, pero este cuadro que nos presentan se limita al miembro inferior derecho no nos hablan ni de otras articulaciones ni de fiebre ni de otros síntomas acompañantes sistémicos por lo que no resulta una opción a valorar máxime con las otras opciones que nos presentan que serían más probables ante el cuadro que nos presentan (opción 1 falsa). Además, el dolor de rodilla de este caso se refiere a un dolor referido de la cadera, sin afectación de la rodilla.
¿Alguna discrepancia duda o comentario?
