ÍNDICE

• Introducción/objetivos (1)
• Material y métodos (1)
• Anatomía del pene (1)
• Irrigación peneana (1)
• Mecanismo fisiológico de la erección normal (2)
• Patología: la impotencia (2)
• DE: Causas vasculares (3)
• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

Diagnóstico

La historia clínica y sexual del paciente da importantes datos: la clínica podrá darnos información sobre posibles enfermedades causantes de DE o bien de los factores de riesgo (especialmente nos interesan HTA, dislipemia, diabetes, hábito tabáquico, alcohólico…) mientras que la sexual nos permitirá conocer si el problema del paciente es realmente eréctil o bien son problemas de eyaculado, orgasmo o deseo sexual o si el diagnóstico debe orientarse hacia un posible problema psicológico (entre las causas psicológicas la ansiedad y el miedo a fracasar en la relación sexual destacan en cuanto a frecuencia de aparición) el cual requeriría una correcta evaluación psicológica. La frecuencia con la que se produce la DE permite también esa separación entre lo psicológico y lo fisiológico: si nunca tiene erecciones estamos ante un problema físico, si ocurre de vez en cuando o frecuentemente quizás sea psicológico. También nos resultará imprescindible conocer los fármacos que toma (ya hemos visto que es una de las posibles causas) así como si ha utilizado drogas ilegales pues estas causas se presentan a menudo (aproximadamente el 25% según la national Kidney and urologic diseases information clearinghouse –NKUDIC-).

En el examen físico podemos encontrar indicios de enfermedades sistémicas de interés. Si los caracteres sexuales secundarios (vello genital y corporal, barba, tamaño de gónadas –posible hipogonadismo-…) están disminuidos esto nos puede poner de manifiesto un problema endocrino. Si el pene no responde a ningún estimulo y/o la sensibilidad de la zona está alterada será indicio de un problema del sistema nervioso. Deberemos revisar los pulsos sistémicos (si están debilitados los pulsos de los mmii estamos ante un problema vascular) y también puede resultar de ayuda una auscultación abdominal (un posible aneurisma puede ser causa del problema vascular que provoca la DE). Y por supuesto nos fijaremos en las características del pene pues anormalidades morfológicas pueden ser causa de problemas de erección (por ejemplo, un pene que se dobla o curva cuando está erecto podría ser el resultado de la enfermedad de Peyronie).

Pruebas de laboratorio. Debe de incluir el perfil lipídico, niveles de glucemia, creatinina, niveles de enzimas hepáticos, testosterona (sobretodo si hay pérdida de la líbido), gonadotrofinas y prolactina (estas tres últimas nos dan información sobre un posible defecto endocrino).

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• Material y métodos (1)
• Anatomía del pene (1)
• Irrigación peneana (1)
• Mecanismo fisiológico de la erección normal (2)
• Patología: la impotencia (2)
• DE: Causas vasculares (3)
• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

DE: Causas vasculares

Pese a todo lo expuesto sobre la enorme complejidad de la erección este es un fenómeno esencialmente vascular. La razón última de que tenga lugar es el llenado de los cuerpos cavernosos de sangre y por ello cualquier alteración que determine una insuficiencia arterial provocará presión de perfusión distal baja, el llenado de los espacios lacunares será menor y por tanto la erección sea menos rígida.

Aceptando esto es evidente que cualquier motivo por el que el flujo sanguíneo del lecho arterial hipogástrico-cavernoso disminuya será igualmente causante de DE. La enfermedad oclusiva por excelencia es la aterosclerosis y por consiguiente van a ser especialmente importantes los factores de riesgo vasculares ya comentados (diabetes, hiperlipemias, hipertensión arterial y hábito tabáquico). También hay que destacar el trauma cerrado pélvico y perineal que puede ocasionar daños en dicho lecho propiciando también la DE.

La DE también puede ser de origen veno-oclusivo.  En este caso la ausencia de erección se debe a una insuficiencia venosa permaneciendo normal el aporte sanguíneo arterial. Cualquier razón por la que se alteren los elementos fibroelásticos de las trabéculas pueden causar oclusión venosa incompleta con el consiguiente escape de sangre y fracasando la erección (recordemos que las venas debían ceder ante la presión del cuerpo cavernoso y la albugínea que las rodea provocando finalmente su oclusión). Grandes venas de origen congénito, el envejecimiento y la enfermedad de Peyronie, pueden alterar la composición y funcionamiento de la albugínea de los cuerpos cavernosos, los shunts caverno-esponjosos, congénitos o adquiridos, (corrección quirúrgica del priapismo traumatismos sobre el pene erecto con rotura del cuerpo cavernoso pueden facilitar una fuga venosa y producir impotencia.

Una entidad a destacar aquí es la enfermedad de La Peyronie. De etiología desconocida se la considera una enfermedad multifactorial. De entre los factores relacionados encontramos factores genéticos, autoinmunes, infecciosos, traumáticos, fármacos, envejecimiento, déficit enzimático e idiopáticos. Estos pacientes sufren en primer lugar dolor en el pene, especialmente durante sus erecciones para pasar a incurvarse el pene (principal causa de pene incurvado seguido del pene incurvado congénito) que bien por esto o por un déficit eréctil ve imposibilitada la penetración. Se acepta que es un proceso inflamatorio adquirido perivascular, con infiltrados celulares en el tejido conectivo laxo que existe entre la túnica albugínea y el tejido eréctil. Se incrementa el depósito de colágeno cuyas fibras aparecen desordenadas probablemente por un intento de reparación. Se llegan a crear zonas de fibrosis anómalas que pueden llegar a calcificarse por un proceso de metaplasia llegándose a hacer palpable. En el infiltrado se reconoce lionfocitos T, macrófagos y células plasmáticas que rodean los vasos del plexo subalbugíneo. Así queda consolidada una placa inflamatoria que modificará la curvatura peneana y producirá el dolor.

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• Patología: la impotencia (2)
• DE: Causas vasculares (3)
• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

Mecanismo fisiológico de la erección normal

Un determinado estímulo (no entraremos en la naturaleza del mismo) provoca la erección. Tal mecanismo se basa en el llenado de los ya mencionados senos de sangre. En estado de reposo las arterias helicinas y los senos están contraídos por la acción tónica de la musculatura lisa. La estimulación del sistema nervioso autónomo parasimpático a través de acetilcolina provoca la relajación del músculo por lo que entra sangre masivamente a los senos por las arterias helicinas. Al tiempo que se hinchan los senos el plexo venoso que esta por debajo de la albugínea queda obliterado por la presión quedando la sangre atrapada en los senos que se van hinchando. Cuanta más sangre entra mayor es la presión hacia el plexo y menos sangre vuelve haciendo que el miembro gane en tamaño y turgencia.

Pero no sólo la Ach es responsable de este proceso, además se produce la exocitosis de sustancias vasoactivas tanto por las fibras del parasimpático como por el propio endotelio vascular. Estas sustancias son la PG1 y el NO. Esta secreción de óxido nítrico es propiciada por el conocido sildenafilo (viagra) y funciona consiguiendo la vasodilatación de las arterias helicinas produciendo los efectos ya descritos.

Una vez el varón alcanza el orgasmo por acción del sistema nervioso autónomo simpático se produce la eyaculación. La acción del simpático revierte los efectos del parasimpático, vasoconstriñendo las arterias helicoideas haciendo que el pene vuelva a su estado de reposo.

Patología: la impotencia

La disfunción eréctil (DE) o impotencia es la incapacidad persistente de conseguir y mantener una erección suficiente que permita una relación sexual satisfactoria. En la tabla 1 se recogen las principales causas de DE que podemos clasificar dentro de tres grupos: causas vasculares, causas neurológicas y causas hormonales.

Veamos la tabla 1:

También existe impotencia por determinados fármacos que a continuación expondremos:

• Principales causas medicamentosas de disfunción eréctil
  • Fármacos con acción hormonal
    • Disminuyen o inhiben la acción de la testosterona: antiandrógenos, estrógenos, anabolizantes, esteroides, espironolactona. ketoconazol, digoxina, clofibrato, cimetidina.
    • Aumentan los niveles de prolactina: cimetidina, metoclopramida, fenotiacinas, opiáceos, endorfinas, haloperidol, antidepresivos tricíclos, metildopa.
  • Fármacos psicotropos:
    • Antipsicóticos y neurolépticos: fenotiacinas, tioxantinas, tioridacinas, butiferonas.
    • Antidepresivos: tricíclicos, tetracíclicos, IMAOs, ISRS
    • Ansiolíticos: benzodiacepinas.
  • Fármacos antihipertensivos:
    • Simpatocolíticos: clonidina, metildopa, reserpina, guanetidina.
    • Bloqueantes beta-adrenérgicos: propanolol, pindolol, atenelol, metoprolol.
    • Diuréticos: espironolactona, tiacidas.

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• Diagnóstico (4)

1. Historia clínica. (4)
2. Examen físico. (4)
3. Pruebas de laboratorio. (4)
4. Pruebas complementarias. (5)

• Tratamiento (6)

1. Cirugía de revascularización. (7)
2. Técnica quirúrgica. (8)
3. Técnicas quirúrgicas de cirugía venosa. (9)
4. Tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie. (10)

• Bibliografía (10)

Introducción/objetivos

El fenómeno de la erección es un suceso complejo que para su correcto funcionamiento depende del sistema nervioso, circulatorio, endocrino, condición psicológica del individuo, etc. Algo tan complejo no es de extrañar que pueda fallar dándose entonces la condición de disfunción eréctil o vulgarmente llamado impotencia.

Como ya hemos comentado es un mecanismo complicado y podrá verse afectado ante cualquier alteración de los sistemas antes comentados y que más adelante comentaremos. No obstante sólo los comentaremos de pasada por que son muchos y abarcan muchos campos distintos dentro de la medicina que ahora nos es imposible de abarcar en su totalidad.

El objetivo de este trabajo es dar una visión general de la disfunción eréctil y centrarse dentro de las causas orgánicas en las vasculogénicas. Para ello primero estudiaremos el fenómeno de la erección y luego analizaremos el fenómeno de la disfunción eréctil, su etiología, diagnóstico y tratamiento.

Material y métodos

Para realizar este trabajo he recopilado información de diversas fuentes, todas ellas expuestas en el apartado final de bibliografía. Básicamente los medios empleados han sido internet por medio de varios buscadores (en google, medline…) y por medio de algunos ejemplares de nuestra biblioteca (nombrados en la bibliografía). De entre todas las fuentes he intentado seleccionar la información más relevante y  que transmitía de manera más simple lo que se pretendía exponer.

Anatomía del pene

El pene está compuesto por tres estructuras cilíndricas envueltas en un armazón conjuntivo y rodeadas por una fina piel.

Dos de estos cilindros discurren paralelamente a lo largo del pene en íntima relación en su límite interno en la línea media del pene. Son los llamados cuerpos cavernosos. Están rodeados por una cubierta conjuntiva colágena denominada túnica albugínea. La túnica individualiza cada uno de los dos cuerpos cavernosos si bien es de máximo grosor en la base del pene y mínima hacía el extremo lugar en el que ambos cuerpo llegan a estar en contacto por orificios que los conectan.

El tercero discurre por debajo de los dos anteriores y alberga en su interior a la porción terminal de la uretra. Es el cuerpo esponjoso. La capa conjuntiva que lo rodea es más laxo y elástico que el anterior pues tengamos en cuenta que debe mantener la luz de la uretra abierta sin estrangularla durante la erección o de lo contrario la eyaculación no podría producirse.

Lo que resulta importante de estas estructuras es su irrigación. En su interior se delimitan unos espacios vasculares irregulares denominados “senos cavernosos”. Son más grandes en el eje central de los cuerpos cavernosos y esponjoso y más pequeños en la periferia donde se continúan con un plexo venoso.

Irrigación peneana

Corre a cargo de la arteria pudenda interna (recordemos: la aorta abdominal se bifurca en las dos ilíacas –derecha e izquierda- y estas a su vez en ilíaca externa e interna; la interna da las ramas glútea superior, glútea inferior, obturatriz, rectal media y la pudenda interna que es la que nos interesa). La arteria pudenda interna dará las arterias profundas y dorsal del pene. La dorsal irriga la túnica albugínea por fuera de esta. Las profundas o cavernosas siguen el eje mayor de los cuerpos cavernosos y finalizan en arterias terminales llamadas helicinas o helicoidales que se abren directamente sobre los senos. Estas ramas terminales reciben tal nombre por la forma que poseen cuando el pene esta flácido.

Desde los senos la sangre es recogida por el sistema venoso del pene. Concretamente pasa al plexo periférico que forman por debajo de la albugínea las venas poscavernosas. Este plexo acaba drenando a la vena dorsal profunda. Por otro lado la sangre del cuerpo esponjoso drena a la vena dorsal superficial.

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