Otro año más os traigo comentadas las preguntas del bloque de Cirugía Ortopédica y Traumatología del examen de acceso a la formación MIR de este año.
Agradecimientos a todo el grupo de MIR 2.0 y la enhorabuena porque creo que es un trabajo fantástico y muy especialmente a @ojedathies, un placer volver a trabajar a tu lado.
Podéis ver el resto de preguntas que iremos subiendo en breve en la web https://www.casimedicos.com/mir-2-0/
34 Pregunta vinculada a la imagen nº34
Mujer de 78 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, dislipemia y osteoporosis, que acude a urgencias por traumatismo sobre muñeca izquierda. El estudio radiológico inicial se muestra en la imagen A. Tras reducción ortopédica de la fractura e inmovilización con escayola antebraquial, el control radiológico es el que se muestra en la imagen B. ¿Cuál de las siguientes considera que es la actitud más adecuada a seguir tras este control radiológico?
- 1. Dado que se trata de una fractura extraarticular, se considera una fractura estable. Se mantendrá la inmovilización durante 2 semanas y a partir de entonces se iniciará programa de ejercicios activos de flexo-extensión y prono-supinación.
- 2. Dado que la reducción lograda es óptima, se recomienda control radiológico a los 10-15 dias y en caso de no observarse desplazamiento secundario de la fractura, se mantendrá la inmovilización un total de 6 semanas. CORRECTO POR NUESTRAS PARTE Y POR EL MINISTERIO.
- 3. La fractura de estiloides cubital determina la existencia de una inestabilidad radiocubital distal, que exige su reparación quirúrgica en un segundo tiempo. En el mismo acto quirúrgico se debe realizar la osteosíntesis del radio con placa atornillada.
- 4. Dada la osteoporosis de la paciente, la probabilidad de desplazamiento de la fractura es muy elevada. El tratamiento más recomendable es quirúrgico de entrada, con colocación de fijador externo asociado a fijación interna con placa atomillada.
COMENTARIO:
En tratamiento ortopédico incruento de una fractura de radio distal que ha precisado reducción es el control en consultas externas y mantener la inmovilización durante 6 semanas (1 INCORRECTO Y 2 CORRECTO).
La lesión de la estiloides cubital está descrito como uno de los factores que nos permiten clasificar una fractura de radio distal como inestable lo que iría a favor de indicar un tratamiento quirúrgico. Sin embargo la indicación quirúrgica se asienta en características tanto de la propia fractura como del paciente para de esta forma podamos decidir la mejor propuesta de tratamiento para el paciente. Caso de reunirse criterios de tratamiento quirúrgico se realiza la osteosíntesis con placa del radio distal y si el fragmento cubital fuera muy grande puede llegar a plantearse su fijación durante el mismo acto quirúrgico (RESPUESTA 3 FALSA).
La fractura que nos presentan no tiene tanta conminución ni déficit de stock óseo (tampoco nos dicen que sea abierta) como para plantear la utilización de un fijador externo (RESPUESTA 4 FALSA).
198 Hombre de 45 años que acude a consulta por dolor en el hombro izquierdo de 6 meses de evolución que ha aumentado de intensidad en las dos últimas semanas. No relaciona el dolor con traumatismo previo. El dolor es de predominio nocturno y empeora con el movimiento. En la exploración presenta un rango de movilidad pasiva completa con disminución de los últimos grados de rotación interna y elevación activa. No se objetiva deformidad, crepitación ni aumento de temperatura. El diagnóstico más probable es:
- l. Inestabilidad de hombro asociada o laxitud.
- 2. Rotura del manguito de los rotadores del hombro. NUESTRA RESPUESTA.
- 3. Capsulitis adhesiva de hombro.
- 4. Tendinitis calcificante del tendón supraespinoso del hombro. RESPUESTA DEL MINISTERIO.
COMENTARIO:
–> COMENTARIO ACTUALIZADO TRAS LAS RESPUESTAS DEL MINISTERIO: En esta pregunta tuvimos duda entre la 2 y la 4. Personalmente creo que discernir entre ambas con los datos que se han proporcionado es realmente difícil y entre especialistas tuvimos diferencias. ABAJO SON LAS JUSTIFICACIONES QUE DIMOS ANTES DE VER LA CORRECCIÓN DEL MINISTERIO.
1 FALSA. No nos han dado datos como para que pensemos en inestabilidad (ni episodio previo de luxación ni hablan de datos que nos hagan pensar sobre la posibilidad de laxitud.
3 FALSA. Nos dicen que no hay déficit de la movilidad pasiva.
RESPUESTA 2 CORRECTA:
El paciente lleva 6 meses con dolor – que ahora se ha acentuado-, sin traumatismo, que empeora con el movimiento pero es de predominio nocturno. Presenta rango de movilidad pasiva completa con limitación de la movilidad activa. Todo ello sugiere una rotura del manguito rotador, y habla contra la tendinitis calcificante (por la cronología), contra la capsulitis adhesiva (por la movilidad pasiva completa) y contra la inestabilidad glenohumeral (el paciente no refiere ningún síntoma de inestabilidad como luxaciones, aprensión etc, ni hay nada que sugiera laxitud articular). Citando el tratado «Traumatología y Ortopedia para el Grado en Medicina», dirigido por el Prof. Fernando Marco. Ed. Elsevier, ISBN 978-84-8086-677-4 (2015).
Rotura del manguito rotador: «El dolor se exacerba con el uso del brazo,
especialmente por encima del hombro, y es más agudo de noche y frecuentemente
interrumpe el sueño… El recorrido articular pasivo suele estar conservado,
mientras que el activo se limita bien por debilidad real o por dolor.»
(pág 212).
Hombro congelado: «Los pacientes refieren una pérdida de función gradual
del hombro con molestias que les dificultan dormir sobre ese lado. La
limitación de movilidad activa y pasiva es el signo clave con variabilidad
respecto a su intensidad. Suele percibirse un tope firme con dolor en el
extremo del arco de movilidad remanente. Las rotaciones externa e interna y la
abducción son las más afectadas. El dolor es continuo, de predominio nocturno,
puede irradiarse y llega a alcanzar en ocasiones una gran intensidad…»
(pág 214).
Tendinitis calcificante: «La etapa aguda durará hasta 2 semanas; la fase subaguda, de 3 a 8 semanas, y la crónica, 3 meses o más… Durante la fase aguda, el dolor es tan intenso que el paciente rehúsa mover su hombro y lo mantiene pegado al cuerpo en rotación interna…En general, el arco de movimiento es limitado por el dolor, los pacientes no pueden dormir sobre el hombro afecto y el dolor se exacerba por la noche. Se describe un arco doloroso situado entre los 70 y 110° de elevación con frecuente sensación de atrapamiento y «enganche»…» (pág 216)
199. ¿Cuál de los siguientes tratamientos le parece más apropiado en la actualidad en una osteonecrosís idiopática de cadera en un paciente de 40 años de edad con dolor moderado y sin colapso de la cabeza femoral?
- l. Observación,
- 2. Descompresión central de la cadera con o sin terapia celular complementaria. NUESTRA RESPUESTA Y DEL MINISTERIO.
- 3. Osteotomía de rotación del extremo proximal del fémur.
- 4. Prótesis total de cadera.
COMENTARIO:
El dolor moderado sin colapso de la cadera femoral sugiere un estadio II, que en cuyo caso estaría indicada una descompresión central de la cadera con o sin terapia celular complementaria (RESPUESTA 2 CORRECTA). La observación está indicada en los estadios 0 – I. Como referencia, recomendamos una tabla en la página 301 del tratado «Traumatología y Ortopedia para el Grado en Medicina», dirigido por el Prof. Fernando Marco. Ed. Elsevier, ISBN 978-84-8086-677-4 (2015).
200. Un hombre de 44 años de edad, trabajador de la construcción, consulta por un dolor lumbar de dos semanas de duración. Dos años antes consultó por un proceso similar. Se trata de un dolor no irradiado, que mejora con el reposo nocturno. No se acompaña de déficit motor o alteraciones sensitivas en la exploración física, La maniobra de Lasegue es negativa. ¿ Qué exploración complementaria considera indicada?
- 1 . No hay indicación de realizar ninguna exploración complementaria. NUESTRA RESPUESTA Y DEL MINISTERIO
- 2. Una radiografía anteroposterior y lateral de columna lumbar.
- 3. Debe realizarse un HLA B27 a fin de descartar una espondiloartropatía,
- 4. Una resonancia magnética que nos descartará la presencia de una hernia discal.
COMENTARIO:
No tenemos signos de alarma, ni historia de traumatismo, mejora con el reposo, duración escasa (2 semanas) con episodios similares en el pasado en un trabajador de esfuerzo por lo que estaría indicado el tratamiento conservador sin más. RESPUESTA 1 INCORRECTA.
Bibliografía recomendada:
capítulo 130 («Lumbalgias») del Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias del Complejo Hospitalario de Toledo. ISBN 978-84-96835-57-3 (2014):
«Radiología simple: en pacientes menores de 50 años de edad con un episodio de lumbalgia aguda (< 6 semanas) en ausencia de signos de alarma carece de utilidad para el diagnóstico y el tratamiento de la misma»
201. Un joven de 16 años jugador de baloncesto acude por dolor y bloqueos de rodilla. Las pruebas complementarias nos aportan un diagnóstico de osteocondritis dísecante de rodilla en el cóndilo femoral interno. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es INCORRECTO?
- 1. Realización de microfracturas o perforaciones por artroscopia de lo zona lesionada.
- 2. Injerto ostcocondral autólogo (mosaicoplastia],
- 3. Prótesis unicompartimentai de rodilla. NUESTRA RESPUESTA Y DEL MINISTERIO.
- 4. Transplante de condrocitos autólogos,
COMENTARIO:
A la hora de abordar esta lesión las técnicas quirúrgicas a plantear son diversas por abordaje artroscópico.
Solo en alguien de edad avanzada y con cambios degenerativos nos plantearíamos técnicas protésicas (LA RESPUESTA ES LA 3)
202. Un hombre de 55 años con antecedente de metástasis óseas de origen renal acude a urgencias por dolor intenso en cadera derecha. La radiografía simple muestra una lesión lítica de más de dos tercios del diámetro del fémur en reglón peritrocantérica. Teniendo en cuenta que su esperanza de vida es mayor de 6 semanas, con una.calidad aceptable, ¿qué tratamiento recomendaría?
1. Radioterapia precoz,
2. Descarga completa de la extremidad afecta, caminando con muletas.
3. Fijación preventiva con clavo endomedular,
4. Quimioterapia y radioterapia urgente.
Respuesta correcta: la 3. Fijación
preventiva con clavo endomedular
Se emplea la escala de Mirels para predecir el riesgo de fractura patológica. Se indica fijación interna si la puntuación es mayor o igual a 8.
– Lesión lítica – 3 puntos (máximo)
– > 2/3 de diámetro – 3 puntos (máximo)
– Peritrocantérica – 3 puntos (máximo)
– Queda el factor dolor, que puede considerarse de 2 (moderado) o 3 puntos (funcional), en cualquier caso ya supera el umbral.
Puedes comprobar las respuestas en las siguientes webs:
https://www.casimedicos.com/publicada-la-plantilla-provisional-de-respuestas-del-examen-mir-2019/
https://www.casimedicos.com/respuestas-traumatologia-y-ortopedia-del-examen-mir-2019/
