Medicina/Salud Archive

Un año más os traigo las respuestas del examen de acceso al MIR de COT. Espero que les resulte de interés y utilidad a los opositores y a cualquier interesado en el tema.

 

33. ¿Qué sospecharía en un paciente que tiene una dificultad para elevar lateralmente el brazo (limitación de la abducción del brazo a partir de los 30 grados) y parestesias en la porción lateral del hombro, sin dolor, y que el día anterior ha sufrido una luxación escapulohumeral?

  1. Una lesión del nervio radial
  2. Una lesión del nervio axilar (circunflejo)
  3. Una lesión del nervio musculocutáneo
  4. Una rotura de los ligamentos escapulohumerales

Comentario:

1: la parálisis de nervio radial se asocia más comúnmente con la fractura diafisaria de húmero provocando debilidad o impotencia para la extensión del carpo y dedos de la mano.

2: se describe limitación funcional del deltoides y parestesias en el territorio que corresponde al nervio axilar (circunflejo)

3: el musculocutáneo inerva al bíceps braquial

4: no nos describen clínica de inestabilidad

 

 

198. Paciente de 28 años que tras sufrir un accidente de tráfico es trasladado mediante ambulancia al área de Urgencias de un hospital, llegando al Servicio de Traumatología a las 12 de la noche. El paciente tiene dolor intenso en cadera y en la exploración destaca acortamiento de la extremidad inferior derecha con rotación interna y aducción. Se le realizan radiografías y se diagnostica de luxación posterior de la articulación coxo-femoral derecha. ¿Cuál será la actitud terapéutica a realizar?

  1. Dejarlo encamado con tratamiento para el dolor e ingresarlo para tratamiento electivo no urgente.
  2. Colocar una tracción continua y tratamiento médico para el dolor y la inflamación.
  3. Ponerse en contacto con el Servicio de Anestesia y reducir la luxación mediante tracción de la extremidad al cénit y con la cadera y rodillas flexionadas mientras un ayudante estabiliza la pelvis mediante la presión sobre crestas ilíacas.
  4. Operar al paciente de urgencias efectuando una reducción abierta de la luxación.

Comentario:

Se trata de una urgencia no diferible por riesgo de necrosis de la cabeza femoral , además, la mejor forma de controlar el dolor provocado por una luxación es proceder de forma inmediata a su reducción.

199. En la evaluación inicial de todo politraumatizado en coma, ¿cuáles de las siguientes radiografías son imprescindibles incluso aunque dichas localizaciones no parezcan ser sintomáticas?

  1. Rx antero-posterior de cráneo y Rx anteroposterior de pelvis.
  2. Rx antero-posterior de ambos fémures y Rx axial de pelvis.
  3. Rx lateral de columna cervical y Rx anteroposterior de pelvis.
  4. Rx lateral de columna cervical y Rx lateral de columna lumbar.

Comentario:

Aunque cada vez se utiliza más en la situación que el caso enuncia un body TAC, en el supuesto de tener que elegir radiografías de las opciones que nos ofrecen las lesiones a nivel del raquis cervical y de pelvis son las que acarrean mayor riesgo vital.

 

200. ¿Cuál de las siguientes NO se considera una indicación para el tratamiento quirúrgico de las fracturas del tercio medio de la clavícula en adultos?

  1. Antecedentes de fractura del tercio medio de la clavícula contralateral.
  2. Lesión neurovascular que persiste tras la reducción cerrada.
  3. Hombro flotante, con fractura de clavícula asociada a fractura de escápula (cuello).
  4. Fracturas abiertas que requieren limpieza y desbridamiento del foco.

Comentario:

Indicaciones quirúrgicas: acortamiento de más de 2 cm, lesiones concomitantes (como se cita el hombro flotante), fracturas abiertas, aquellas con sufrimiento cutáneo y en pseudoartrosis dolorosas.

 

201. Un hombre de 38 años con antecedente de diabetes tipo 1 consulta por un cuadro de 3-4 meses de dolor mecánico sin antecedente traumático referido a zona inguinal y cara anterior de ambos muslos. Más intenso en el lado izquierdo. En la exploración de las caderas el dolor se reproduce específicamente con la rotación interna de la cadera, la cual además aparece discretamente limitada. En el estudio radiológico simple se aprecia en la cadera izquierda una imagen radiolucente subcondral. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud diagnóstica correcta?

  1. Indicar un estudio grammagráfico para descartar la presencia de lesiones similares en otras grandes articulaciones.
  2. Realizar un estudio de extensión y despistaje de lesión primaria, pues se trata de una metástasis ósea en la cadera izquierda.
  3. Relizar el diagnóstico probable de necrosis avascular de la cadera izquierda e indicar un estudio con RM de ambas caderas.
  4. Realizar el diagnóstico de osteoporosis transitoria de cadera izquierda, indicar 2 meses de descarga y repetir el estudio radiológico en ese momento.

Comentario:

De entrada completaría los estudios de imagen para caracterizar la lesión.

 

202. ¿Cuál de las siguientes NO es una indicación de vertebroplastia?

  1. Fractura osteoporótica lumbar aguda
  2. Metástasis vertebral dolorosa
  3. Fractura estallido en charnela toracolumbar
  4. Secuela dolorosa por fractura osteoporótica de menos de 2 años de evolución

Comentario:

La fractura estallido implica fractura multifragmentaria vertebral por lo que no se puede inyectar cemento dado que se saldría. Las demás pueden ser indicación si la clínica no se controla con otras medidas.

 

203. Paciente de 50 años con antecedentes de gota y uso crónico de corticoides. Es traído a urgencias por imposibilidad para la deambulación por déficit de extensión de la rodilla. En la radiología se objetiva una altura rotuliana baja en relación a la rodilla contralateral. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?

    1. Osteonecrosis de rodilla
    2. Artritis gotosa de la rodilla
    3. Rotura de tendón rotuliano
    4. Rotura de tendón cuadricipital

    Comentario:
    Nos describen una afectación aguda del aparato extensor con patela baja por lo que el aparato extensor tiene que estar vulnerado por encima de esta: opción 4 rotura de tendón cuadricipital.

 

Un placer un año más revisar el examen. Un saludo a los compañeros de proyecto MIR 2.0 y en especial a Cris Ojeda-Thies con quien he vuelto a revisarlas un año más.

 

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Otro año más vuelvo para repasar las preguntas que se han formulado en la última convocatoria del examen para acceso a la formación de médicos especialistas MIR de la categoría de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Únicamente recordar la novedad de este año: cuatro opciones en lugar de cinco.

Agradecimientos a todo el grupo de MIR 2.0 y la enhorabuena porque creo que es un trabajo fantástico y muy especialmente a @ojedathies, un placer volver a trabajar a tu lado.

 

 Pregunta 25

Pregunta vinculada a la imagen n°25

Figura 25. MIR 2016

Paciente de 60 años con antecedentes personales de carcinoma de pulmón, presenta dorsalgia de dos semanas de evolución y dolor irradiado al brazo y mano derechos desde hace tres días. Se realiza RM de columna que se muestra en la imagen. Ante estos hallazgos clínicos y radiológicos indique la respuesta correcta:

  1. Metástasis en el cordón medular con signos de expansión.
  1. Metástasis vertebrales con fractura patológica que condiciona una compresión medular.
  1. Vértebra en diábolo en el contexto de una osteoporosis.
  1. La tomografía computarizada es la prueba de imagen “de elección” en esta patología.

La dos. Nuevamente me parece que la calidad de la imagen deja que desear pero permite ver lo justo para responder a la pregunta (que por otra parte estas preguntas casi se podrían responder sin las imágenes pero este caso creo que realmente se necesita).

Descarto la imagen uno. Creo que el opositor debería descartar esta respuesta dado que nos dan el antecedente de carcinoma de pulmón y sabemos que en el MIR no nos dan datos casuales. Y si miramos la imagen los cambios los vemos a nivel del cuerpo vertebral como la masa hace compresión a la médula.

Descartamos la tres: no se trata de una sencilla fractura aplastamiento, vemos como la vértebra se expande más allá invadiendo espacio tanto por anterior como por posterior.

La 4 la podemos descartar dado que para ver ocupación del canal necesitamos la RMN (partes blandas) por lo que 2 es la más correcta. Se podría decir que el TAC puede ser útil para planificar la cirugía pero lo que nos interesa en primer lugar es ver el estado de la médula.

 

 Pregunta 26

Pregunta vinculada a la imagen n°26

Figura 26. MIR 2016

Niño de 6 años que presenta dolor inguinal derecho y cojera, de presentación insidiosa y de un mes de evolución. No refiere fiebre ni traumatismos. No infecciones previas. En la exploración se aprecia limitación a la abducción y rotación interna de la cadera derecha, marcha con discreta cojera sin dolor.. Resto de exploración sin hallazgos patológicos. Se realiza la radiografía que presentamos. ¿Cuál es su diagnóstico?

  1. Enfermedad de Perthes.
  2. Sinovitis transitoria de caderas.
  3. Artritis séptica de cadera.
  4. Se necesita realizar una artrocentesis para establecer el diagnóstico.

La uno es la correcta. En la radiografía vemos los cambios en la morfología de la cabeza femoral y la clínica también es sugestiva: niño con dolor inguinal, cojera y 6 años de edad.

La dos la descartamos: generalmente en el MIR nos harán hincapié en el antecedente de catarro unos 10 días previos a la clínica. Además, el cuadro tiende a ser más limitado de lo que se plantea.

La tres la descartamos: no nos hablan de fiebre ni alteración del estado general, hablan de una clínica insidiosa.

Dado que ya tenemos un diagnóstico podemos descartar la opción cuatro.

 Pregunta 27

Pregunta vinculada a la imagen n°27

Figura 27. MIR 2016.

Mujer de 50 años con lupus eritematoso sistémico que consulta por dolor en rodillas. En la radiografía anteroposterior de rodillas se aprecian signos compatibles con todas las enfermedades que a continuación se enumeran salvo una. lndíquela:

  1. Artritis psoriásica.
  2. Artrosis.
  3. Osteonecrosis.
  4. Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico (condrocalcinosis),

La 1.

Efectivamente se ven signos de artrosis por lo que descartamos 2: disminución del espacio articular del compartimento interno, osteofitos en este compartimento.

En la osteonecrosis inicialmente no hay cambios radiológicos pero en estadios avanzados podemos ver zonas de osteopenia y zonas de aumento de densidad como vemos en esta imagen.

Punto cuatro: también se ve en la Rx: los meniscos externos se ven como una delgada línea más densa.

Pregunta 136

Un hombre de 41 años acude a Urgencias por un cuadro de tres días de evolución de tumefacción y dolor en la rodilla derecha, con impotencia funcional y febricula Dos semanas antes había tenido un cuadro de diarrea autoiimitada En la exploración existe derrame articular, por lo que se procede a realizar una artrocentesis y se obtienen 50 cc de líquido de color turbio, con viscosidad disminuida y los siguientes parámetros analíticos: leucocitos 40.000/microL (85% de neutrófilos), glucosa 40 mg/dL, ausencia de cristales, tinción de Gram: no se observan microorganismos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre este paciente es INCORRECTA?:

  1. Se debe iniciar tratamiento con cloxacilina y ceftriaxona en espera del resultado del cultivo del líquido.
  1. Es aconsejable realizar aitrocentesis diarias para aliviar los sintomas y evitar la destrucción articular.
  1. Si el cultivo es negativo, es probable que se trate de una artritis reactiva.
  1. La negatividad de la tinción de Gram descarta que se trate de una artritis séptica.

El gram negativo NO descarta la infección. Marcamos la cuatro.

Pregunta 140

Usted valora a un paciente de 66 años con dolor inguinal acentuado con la bipedestación prolongada algunos días al mes. Una radiografía simple de caderas muestra estrechamiento del espacio articular femoro-acetabular, esclerosis y ostefitos_ ¿Cuál es su actitud?

  1. Hago el diagnóstico de coxartrosis y envío al traumatólogo para colocar una prótesis de cadera.
  1. Inicio tratamiento con opioides débiles que han demostrado evidencia en detener la progresión de la enfermedad.
  1. Instauro tratamiento con paracetamol, explico que la evolución es muy variable y la indicación quirúrgica depende de la funcionalidad y control del dolor.
  1. Por las características radiológicas descritas, necesito una RMN de cadera antes de tomar una decisión terapéutica.

Hablamos de un paciente de 66 años con dolor algunos días, un dolor de naturaleza ocasional. Aunque el diagnóstico sea claro de artrosis ello no conlleva directamente a una indicación quirúrgica. El primer paso es probar con tratamiento conservador (descartamos la primera opción). La artrosis es un proceso degenerativo que desde luego no detienen los opioides por lo que descartamos la opción dos. La opción cuatro también la podemos descartar rápidamente: el enunciado nos deja claro el diagnóstico y el tratamiento a seguir en este caso la RMN no nos va a aportar ninguna información de interés.

Pregunta 141

Chico de 20 años, que consulta por dolor lumbosacro de ritmo inflamatorio de 4 meses de evolución. También talalgia bilateral y rigidez matutina de l hora. En los últimos 2 meses aparición de cuadros diarreicos con pérdida de 4 kg de peso. ¿Cuál es la aproximación diagnóstica más correcta?

  1. Dada la edad del paciente, lo más probable es que padezca lumbalgia inespecífica y una tendinitis en los pies. Si persisten las diarreas realizaría estudio digestivo.
  1. Realizaría estudio digestivo para descartar patología tumoral. El dolor lumbar puede ser debido a patología visceral.
  2. El cuadro clínico es muy sugestivo de espondiloartritis. habría que descartar enfermedad inflamatoria intestinal.
  3. Solicitaría RNM lumbar para descartar hernia discal y si persiste diarrea, estudio digestivo.

La tres. Yo esta pregunta creo que pertenece al bloque de reumatología más que al de traumatología.

Pregunta 146

La complicación más frecuente de una fractura de olecranon intervenida y tratada con osteosíntesis tipo cerclaje/tirante (Obenque) es:

  1. Neuritis nervio cubital.
  2. Osificación heterotópica
  3. Molestias derivadas del material de síntesis implantado.
  4. Limitación de la flexión del codo.

La 3: rotura del cerclaje y problemas de este con la piela. La osficación heterotópica es más frecuente en la fractura de antebrazo. La flexión del codo suele estar respetada lo que se afecta con más frecuencia es la extensión.

Pregunta 147

Un niño de 13 años presenta dolor dorsal de varios meses de evolución, sólo a la bipedestación y a la marcha, ¿Qué diagnóstico debemos de pensar?

  1. Enfermedad de Scheuerrmann.
  2. Escoliosis torácica.
  3. Tumor maligno del cuerpo vertebral.
  4. Se trata de una sobrecarga mecánica.

Marcamos la cuatro. Un tumor maligno también dolería en reposo. En cuanto a Scheuermann y escoliosis deberían darnos algún dato físico porque el paciente se presenta con una exploración concreta que nos diera el diagnóstico.

Pregunta 230

¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas se considera actualmente la más eficaz para el tratamiento de una infección crónica de una artroplastia de cadera y conseguir una recuperación funcional?

  1. Antibioterapia intravenosa durante tres semanas, seguida de antibioterapia oral durante seis semanas más.
  1. Retirada de la prótesis infectada, desbridamiento quirúrgico, colocación de tm espaciador, antibioterapia y pasado un tiempo colocación de una nueva prótesis.
  1. Desbridamiento quirúrgico seguido de antibioterapia durante 12 semanas sin retirar la prótesis.
  1. Tratamiento antibiótico más drenaje extemo.

La 2. En una infección crónica de una prótesis se recomienda la retirada de la prótesis, desbridamiento, colocar un espaciador y en un segundo una nueva prótesis.

Únicamente con antibioterapia no se resolverá una infección crónica de una artroplastia (uno falsa). El desbridamiento sin el recambio de prótesis tampoco es un tratamiento oportuno: las bacterias generan un biofilm sobre el implante por lo que perduraría la infección (tres falsa). Y solo con un drenaje y antibioterapia sin retirada de material tampoco es efectiva (cuarta falsa).

 

De nuevo un placer colaborar en este proyecto, aunque este año me ha pillado el toro entre guardias y quirófanos de tarde.

Saludos.

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Un año más he participado en la iniciativa proyecto MIR 2.0 para dar respuestas a las preguntas formuladas en el examen para acceso al programa de formación MIR.

Estas han sido las preguntas que se hicieron ayer en el examen de 2015 de cirugía ortopédica y traumatología. Estos son los enlaces a la web donde están subidas todas las respuestas:

https://wikisanidad.wikispaces.com/Traumatologia+2015

https://wikisanidad.wikispaces.com/MIR+2015

Pregunta 17

trauma9.PNG
Imagen nº 9

Muchacho de 11 años que acude porque desde hace 10 días presenta febrícula diaria de predominio vespertino. En los últimos 2 días la fiebre ha ido aumentando (hasta 38,5 ºC). Tiene poco apetito y ha perdido peso (2 kg). Hace 3 semanas le dieron una patada en la rodilla derecha. Aunque inicialmente sólo tenía dolor posteriormente notó inflamación, que fue en aumento hasta impedirle caminar. Analítica: elevación de PCR (75 mg/L) sin otras alteraciones significativas. Se realiza radiología simple que se muestra.

¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

  1. Osteomielitis.
  2. Miositis osificante.
  3. Granuloma eosinófilo.
  4. Osteosarcoma.
  5. Osteoblastoma.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

Antonio: La imagen es muy mala, he conseguido que un opositor me deje el suyo y lo único que veo es en extremo distal de fémur una masa, yo diría que es un osteosarcoma y marcaría la 4.

Cristina: La correcta es la 4, osteosarcoma. Se ve una masa de partes blandas en torno al fémur distal, con rarefacción de la trabeculación a ese nivel (eso se ve peor, pero es lo que nos da la imagen); se aprecia un triángulo de Codman en cara posterior y lateral del fémur. Edad, sexo, febrícula vespertina, pérdida de peso, aumento de PCR (este último señal de mal pronóstico), masa dolorosa, localización. Lo del golpe y tal es para diagnosticar. Osteomielitis normalmente no da este tiempo de evolución ni localización, aunque siempre cultivamos nuestras biopsias y biopsiamos nuestros cultivos en los tumores óseos infantiles.


Pregunta 18

Pregunta vinculada a la imagen nº9 (disponible en la pregunta 17)
¿Cuál sería el siguiente paso en el manejo clínico de este paciente?

  1. Tratamiento intravenoso y control radiológico en un mes.
  2. Realizar una punción aspiración con aguja fina de la lesión para estudio microbiológico.
  3. Resonancia magnética del fémur y después, si procede, biopsia de la lesión.
  4. Tratamiento antiinflamatorio y control evolutivo clinicorradiológico.
  5. Realizar una gammagrafía ósea con Galio 67.

Respuesta correcta: 3
Comentario:
Antonio: Siguiendo con la idea de que es un osteosarcoma señalaría la 3 para estudiar la lesión.
Cristina: De acuerdo con Antonio, la 3. Hay que hacer RMN del fémur COMPLETO para caracterizar los compartimentos afectos y descartar la presencia de metástasis en el mismo fémur. Aunque sospecháramos osteomielitis, también haríamos probablemente una RMN antes de iniciar antibioterapia. La gammagrafía con galio 67 se usaría para patología infecciosa (pie diabético, infección prótesis), pero en este caso una RMN nos daría mayor rendimiento, también si sería infeccioso (pero es tumoral!)


Pregunta 116

¿Cuál de las siguientes lesiones traumáticas precisa, para evitar complicaciones locales, un tratamiento más precoz?

  1. Luxación traumática posterior de la cadera.
  2. Fractura desplazada del cuello femoral del anciano.
  3. Fractura trocantérica del anciano.
  4. Fractura de cotilo.
  5. Fractura subtrocantérea.

Respuesta correcta: 1
Comentario:
Antonio: Cualquier luxación requiere tratamiento urgente requiriendo ser reducida o correrán riesgo tanto partes blandas como el propio hueso de sufrir necrosis.
Cristina: Luxación traumática posterior de cadera, por la vascualrización precaria y riesgo de necrosis avascular de cadera. La fractura desplazada del cuello femoral del anciano la trataríamos con una prótesis, en cuyo caso no nos preocupa la necrosis avascular de la cabeza femoral. Y en las demás no se pone (tanto) en riesgo la vascularización de la cabeza femoral.


Pregunta 117

La complicación más frecuente de las fracturas del cuello del astrágalo es:

  1. Algodistrofia refleja.
  2. Consolidación viciosa.
  3. Pseudoartrosis.
  4. Osteonecrosis.
  5. Lesión neurológica del tibial posterior.

Respuesta correcta: 4
Comentario:
Antonio: La complicación más frecuente en las fracturas del cuello de astrágalo es la osteonecrosis.
Cristina: Osteonecrosis. La vascularización del astrágalo queda interrumpida en las fracturas desplazadas y su reducción es una urgencia.


Pregunta 119

Chico de 23 años de edad, que al realizar un salto jugando al baloncesto, cae sobre su extremidad inferior derecha con la rodilla en hiperextensión aplicando un giro brusco a su rodilla mientras que mantiene el pie fijo en el suelo. El paciente, percibe un chasquido y dolor agudo en su rodilla, no pudiendo continuar jugando. Nota sensación de inestabilidad al realizar el apoyo de dicha extremidad. En la exploración clínica se aprecia derrame articular intenso por lo que se practica artrocentesis que muestra importante hemartrosis aguda sin presencia de gotitas de grasa sobrenadanado en el líquido extraído. La movilidad de la rodilla está libre y la maniobra de Lachman resulta positiva. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?

  1. Rotura en asa de cubo del menisco interno.
  2. Rotura aislada del ligamento colateral lateral.
  3. Fractura por arrancamiento de la espina tibial anterior.
  4. Fractura unicondílea del cóndilo medial.
  5. Rotura del ligamento cruzado anterior.

Respuesta correcta: 5
Comentario:
Antonio: Rotura del ligamento cruzado anterior. Giro con pie fijo en el suelo, derrame articular intenso y rápido con hemartros y SIN gotas de grasa sobrenadante esto con Lachman positivo es diagnóstico de rotura de LCA.
Cristina: Rotura del ligamento cruzado anterior. Totalmente de acuerdo con la respuesta de Antonio.


Pregunta 201

Después de un fuerte golpe en la rodilla y sobre todo si la extremidad inferior afectada está apoyando sobre el suelo, puede llegar a producirse la llamada “triada desgraciada” que afecta a tres elementos de los componentes anatómicos de la articulación de la rodilla. ¿Cuáles son estos?

  1. Ligamento colateral peroneo, ligamento cruzado posterior y menisco lateral.
  2. Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado anterior y menisco medial.
  3. Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado posterior y cruzado anterior.
  4. Ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior y menisco medial.
  5. Ligamento colateral peroneo, ligamento colateral tibial y cruzado anterior.

Respuesta correcta: 2
Comentario:
Antonio: Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado anterior y menisco medial.
Cristina: Esta pregunta es un poco putada porque se refiere a ligamento colateral tibial (=medial) y peroneo (=lateral), según donde se inserta a nivel distal. En la práctica, casi todos hablamos de medial y lateral.

Ha sido un placer colaborar en este proyecto. Espero que a los opositores les ayude nuestro trabajo y a todo aquel que le interesen estos temas.

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Consejos de Esculapio, ¿quieres ser médico?

Posted Enero 28, 2015 By Lobo

 

Esculapio escribe una carta a su hijo, que desea hacerse médico, contandole lo bueno y lo malo de la profesion. Han pasado muchos siglos, y sin embargo, las cosas no han variado demasiado.

Esculapio (Asclepio). Médico griego nacido en el año I antes de nuestra era. Creía que el movimiento de los átomos en el cuerpo era causa de enfermedades, y propugnaba baños, dieta, ejercicio y masajes como curación.

¿Quiéres ser médico, hijo mío?

Aspiración es esta de un alma generosa, de un espíritu ávido de ciencia.

¿Deseas que los hombres te tengan por un dios que alivia sus males y que ahuyenta de ellos el espanto?

¿Has pensado bien en lo que ha de ser tu vida? La mayoría de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse lejos de los inoportunos; tu puerta quedará siempre abierta a todos; vendrán a turbar tus sueños, tus placeres, tu meditación; ya no te pertenecerás.

Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarán sino en caso de urgencia; pero los ricos te tratarán como a un esclavo encargado de remediar sus excesos; sea porque tengan una indigestión, sea porque estén acatarrados, harán que te despierten a toda prisa tan pronto como sientan la menor inquietud; habrás de mostrar interés por los detalles más vulgares de su existencia, decidir si han de comer cordero o carnero, si han de andar de tal o cual modo. No podrás ausentarte, ni estar enfermo, tendrás que estar siempre listo para acudir tan pronto te llame tu amo.

¿Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación?

Ten presente que te juzgarán no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino, por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de tus criados, por la atención que dediques a las charlas y a los gustos de tu clientela. Los habrá que confiarán en tí si no vienes del Asia; otros si crees en los dioses; otros si no crees en ellos. Tu vecino el carnicero, el tendero, el zapatero, no te confiará su clientela si no eres parroquiano suyo; el herborista no te elogiará, sino en tanto que recetes sus hierbas.

Habrás de luchar contra las supersticiones de los ignorantes.

¿Te gusta la sencillez?,

habrás de adoptar la actitud de un augur.

¿Eres activo, sabes qué vale el tiempo?,

no habrás de manifestar fastidio ni impaciencia; tendrás que aguantar relatos que arranquen del principio de los tiempos para explicarte un cólico.

¿Sientes pasión por la verdad?

Ya no podrás decirla. Habrás de ocultar a algunos la gravedad de su mal, a otros su insignificancia, pues les molestaría. Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecer burlado, ignorante, cómplice.

No te será permitido dudar nunca: si no afirmas que conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo irá a charlatanes que venden la mentira que necesita.

No cuentes con agradecimientos: cuando el enfermo sana, la curación es debido a su robustez; si muere, tú eres quien lo ha matado. Mientras está en peligro te trata como a un Dios, te suplica, te promete, te colma de halagos; no bien está en convalescencia ya le estorbas; cuando se trata de pagar los cuidados que le has prodigado, se enfada y te denigra.

Te compadezco si sientes afán por la belleza: verás lo más feo y más repugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos serán maltratados. Habrás de pegar tus oídos contra el sudor de pechos sucios, respirar el olor de míseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas, palpar tumores, curar llagas verdes de pus, contemplar los orines, escudriñar los eruptos, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias, meter el dedo en muchos sitios. Te llamarán para un hombre que, molestado por dolores de vientre, te presentará un bacín nauseabundo, diciéndote satisfecho “gracias a que he tenido la precaución de no tirarlo”. Recuerda entonces que habrá de parecer interesarte mucho aquella deyección.

Tu oficio será para tí una túnica de Neso: en la calle, en los banquetes, en el teatro, en tu cama misma, los desconocidos, tus amigos, tus allegados te hablarán de sus males para pedirte un remedio. El mundo te parecerá un vasto hospital, una asamblea de individuos que se quejan. Tu vida transcurrirá en la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas, de los duelos y de la hipocresía que calcula, a la cabecera de los agonizantes.

Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egoísmo humano. Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolongado la existencia de algunos ancianos o de niños deformes, vendrá una guerra que destruirá lo más sano y lo más robusto que hay en la ciudad. Entonces, te encargarán que separes los débiles de los fuertes, para salvar a los débiles y enviar a los fuetes a la muerte.

Piénsalo bien mientras estás a tiempo. Pero si, indiferente a la fortuna, a los placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte por el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, con la faz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte: si ansías conocer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, entonces hazte médico, hijo mío.

 

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Jause 2. Especial recopilatorio.

Posted Septiembre 9, 2013 By Lobo

Jause 2. Especial recopilatorio.

Se acercaba Jause MD 2: Trailer y posters promocionales.

El 3 de junio de 2010 publicaba en este blog una recopilación de los posters y el trailer promocionales de “Jause MD 2”. “Jause MD 2” es, obviamente, la segunda parte de “Jause MD”. Mientras que Jause MD era un mediometraje preparado para ser proyectado en el XXVII CNEM (Congreso Nacional de Estudiantes de Medicina) para impartir el taller de diagnosis (en el corto se exponían, haciendo burla a la serie de televisión “House MD”, varios casos clínicos que íbamos pausando para comentarlos en grupo); “Jause MD 2” nació para nuestra graduación al finalizar la licenciatura en medicina.

 

“Jause MD” había gustado y se propuso hacer una segunda parte para la graduación para aprovechar y criticar en clave de humor determinados aspectos de nuestra experiencia universitaria. El proyecto fue creciendoy gracias al esfuerzo conjunto lo pasamos bien y el producto final queda para nuestro recuerdo.

“Jause MD 2” Trailer

Estreno de Jause MD 2.

El 15 de junio de 2010, tras la ceremonía de graduación donde estrenábamos la versión recortada, estrenábamos en estos lares la versión extendida de “Jause MD 2”.

Jause MD 2 (parte 1 de 2).

Jause MD 2 (parte 2 de 2).

Guión original de Jause MD 2.

También tenéis disponible en este blog el guión original completo de Jause MD 2. Podréis ver así como cambia del guión al corto.

Especial postproducción: Las tomas falsas de Jause 1 y 2.

Nadie nace sabiendo, y desde luego cuando apenas te has leído el guión antes del rodaje pues es fácil que te equivoques con los textos y claro esto da lugar a tomas falsas. “Jause MD 2” es el máximo exponente del rodaje improvisado.

Making off: Fotos del rodaje.

Tantos esfuerzos y tantos días de rodaje dejaron muchos recuerdos. Estas son las fotos que conservamos de aquello.

Detrás de las cámaras.

 

Escena 1: Cola en el parking.

Galería 1.

Galería 2.

Galería 3.

Escena 2: Bellos recuerdos.

 

Escena 5: Las prácticas.

 

Escena 6: clases magistrales.

Escena 7: The Dark Method.

 

Escena 8: Copistería.

 

 

Escena 9: Cafetería.

Galería 1.

Galería 2.

 

Escena 10: Odiando a Jause.

Escena 11: Un caso personal.

Escena 13: Invitado.

Fotos para los pósters.

Fotos de post-producción.

Después de todo este tiempo me ha apetecido revisar este material y juntarlo en un único post. Así queda todo más accesible. Me ha gustado revisarlo, me ha traído muchos recuerdos.

¿Os ha gustado?

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Al igual que el año pasado, he participado wikisanidad donde nos hemos reunido un grupo de médicos para conseguir dar solución a las preguntas del examen MIR 2013.

Por mi parte me he encargado de dar solución a las preguntas del bloque de cirugía ortopédica y traumatología que este año han sido 4 (las preguntas 25*, 26, 27, 28, 108 y 109). Desde aquí quiero agradecer a los compañeros que me han ayudado a revisar las preguntas.

Estas son las preguntas y sus respuestas. A destacar que la 27 y 28 se me atragantaron bastante, pongo las respuestas del ministerio y que  en la pregunta 26 e discrepado, me parece mal formulada.

Pregunta 25

Imagen13.jpg
Imagen nº 13

Pregunta vinculada a la imagen n°13

En la fractura que puede verse en la imagen no 13, ¿cuál es el nervio que puede verse afectado con mayor frecuencia?

1. Nervio musculocutáneo .
2. Nervio radial.
3. Nervio cubital.
4. Nervio mediano.
5. Nervio circunflejo.

Comentario:
La respuesta correcta es: 2. Nervio radial. El nervio más frecuentemente afectado en las fracturas de húmero a este nivel es el nervio radial.

Comentario de Radiología:

La respuesta correcta es: 2. Nervio radial.
Fractura de´diáfisis humeral puede asociar lesión de este nervio.


Pregunta 26

Imagen13.jpg
Imagen nº 13

Pregunta vinculada a la imagen n°13. ¿En cuál de las siguientes circunstancias NO se aconseja el tratamiento quirúrgico como opción inicial en el manejo de esta fractura?

1. Paciente politraumatizado.
2. Fractura patológica.
3. Lesión asociada de la arteria braquial.
4. Angulación en el foco de fractura de 10 grados.
5. Lesión asociada ipsilateral del cúbito y radio (codo flotante).

Comentario:

La respuesta correcta es: 1. Paciente politraumatizado.

En el paciente politraumatizado habrán otras lesiones más importantes que tratar primero. La fractura puede tratarse inicialmente con una férula y luego operarla en un segundo tiempo.
Aquí podríamos dudar con la 4 dado que hasta 10º son tolerables para el tratamiento ortopédico pero tengamos en cuenta que si se refiere a la fractura de la fotografía se ve un tercer fragmento es un criterio de inestabilidad y un riesgo para la aparición de pseudoartrosis.
Considero que el truco en esta pregunta es “como opción inicial” es decir en qué caso dejaríamos la cirugía para un segundo tiempo. Tanto en la fractura patológica, como en la lesión asociada de arteria braquial como si hay lesión ipsilateral del cúbito y el radio pautaremos cirugía en un primer tiempo.

La respuesta provisional que el Ministerio consideró correcta fue la número 4.

Considero la pregunta mal formulada. Para que la 4 sea la correcta la radiografía no debería ser esa. Si lo que se pretende es preguntar los criterios para tratamiento conservador de las fracturas de húmero no entiendo por qué ponen una radiografía que muestra una fractura con criterios para el tratamiento quirúrgico.


Pregunta 27

imagen14_2013.jpg
Imagen nº 14

Se trata de un enfermo de 42 años que presenta un dolor lumbar intenso, irradiado por glúteo, cara dorsal de muslo y dorsolateral de la pierna derecha. En la exploración (imagen n° 14) encontramos un pie derecho caído (foto 1) y ocurre lo que puede ver cuando le pedimos que levante las puntas de los pies (foto2). Debe sospechar:

  1. Neuropatía del nervio ciático común.
  2. Neuropatía del nervio ciático poplíteo externo o peroneal.
  3. Radículopatía S1 derecha.
  4. Radículopatía L5 derecha.
  5. Hernia discal L3-L4.

Comentario por Víctor Quesada:

Respuesta correcta la 4. La raíz L5 es fundamental en la formación del nervio ciático, tanto en su porción ventral como dorsal. La radiculopatía L5 es la que más comúnmente se presenta, conocida también como “ciática”.


Pregunta 28

=

imagen14_2013.jpg
Imagen nº 14

=

Pregunta vinculada a la imagen n°14. ¿Qué otros hallazgos esperaría encontrar en la exploración física del paciente anterior?:

  1. Hipoestesia en la planta del pie derecho.
  2. Pérdida del reflejo rotuliano derecho.
  3. Debilidad en el músculo soleo derecho.
  4. Pérdida del reflejo aquíleo derecho.
  5. Pérdida de sensibilidad en la cara dorsal del pie derecho.

Comentario por Víctor Quesada:

Respuesta correcta la 5. A nivel lumbar, si existe lesión a nivel de L4-5, se comprime la raíz L5 por lo que se observa alteración sensitiva en la parte lateral de la pierna, dorso de pie, y los tres dedos mediales del pie.


Pregunta 108

Un paciente de 27 años es incapaz de impedir el deslizamiento anterior del fémur sobre la tibia cuando la rodilla está flexionada. ¿Cuál de los siguientes ligamentos está dañado?

l. Cruzado anterior.
2. Colateral peroneo.
3. Rotuliano.
4. Colateral tibial.
5. Cruzado posterior.

Comentario:

La respuesta correcta es: 5. Cruzado posterior.

Con deslizamiento anterior del fémur nos están diciendo que hay cajón posterior con el ánimo de cazarnos.

La respuesta es el cruzado posterior.


Pregunta 109

Paciente de 28 años, que tras sufrir un accidente de tráfico frontal de gran energía, presenta deformidad del miembro inferior derecho en aducción y rotación interna de la cadera. Llama la atención que cualquier intento de manipulación le produce intenso dolor. Debemos pensar que el paciente tiene:

1. Fractura subtrocantérea de fémur.
2. Fractura subcapital de fémur.
3. Luxación coxofemoral anterior.
4. Luxación coxofemoraJ posterior.
5. Fractura pertrocantérea de fémur.

Comentario:

La respuesta correcta es: 4. Luxación coxofemoraJ posterior.

Están describiéndonos la postura del nadador sorprendido que se produce con la luxación coxofemoral posterior. El mecanismo que nos cuentan es además muy típico: cadera en flexión y fuerza axial sobre el fémur.

En las fracturas de cadera la actitud típica es de miembro acortado en rotación externa.

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Guión original de Jause MD 2. 9 de 9.

Posted Agosto 13, 2012 By Lobo

Guión original de Jause MD 2.

  1. Del dicho al hecho hay mucho trecho. (Post 1 de 9)
  2. Jause MD 2: Licenciados. (Post 1 de 9)
  3. Escena 1: En el parking. (Post 1 de 9)
  4. Escena 2: Bellos recuerdos/ Antes de la reunión. (Post 1 de 9)
  5. Escena 3: Diseccioner. (Post 1 de 9)
  6. Escena 4: Un camino duro. (Post 2 de 9)
  7. Escena 5: Prácticas. (Post 2 de 9)
  8. Escena 6: Clases magistrales. (Post 2 de 9)
  9. Escena 7: The Dark Method. (Post 3 de 9)
  10. Escena 8: Copisteria. (Post 4 de 9)
  11. Escena 9: ¡Que se nos hace tarde! (Post 4 de 9)
  12. Escena 10: Odiando a Jause. (Post 5 de 9)
  13. Escena 11: Un caso personal. (Post 6 de 9)
  14. Escena 11B. (Post 6 de 9)
  15. Escena 11C. (Post 7 de 9)
  16. Fin Escena 11. (Post 7 de 9)
  17. Escena 12: Ser médico. (Post 8 de 9)
  18. Escena 13: Invitado. (Post 9 de 9)

“Jause MD 2” Trailer

Jause MD 2 (parte 1 de 2).

Jause MD 2 (parte 2 de 2).

18. Escena 13: Invitado.

Secuencia 1: Pasillo.

Plano 1: Plano general del pasillo, vemos a los Dres y a Elena frente a frente de perfil.

Elena va a buscar a Jause a su despacho para invitarlo a acudir a su graduación. Por el pasillo se encuentra a Chais, Toreman y Cámaron que se disponen a realizar algunas pruebas a su nuevo paciente.

Plano 2: Primer plano de la Dra. Cámaron.

-Cámaron- ¡Hola Elena! ¡Cuánto tiempo! ¿Qué tal? Oye, este año te gradúas, ¿No?

Plano 3: Primer plano de Elena.

-Elena- Sí, de hecho vengo a invitaros como profesores, ¿Jause está en su despacho para que se lo pueda decir?

Plano 4: Primer plano de Chais.

-Chais- Bueno, ahora tenemos un caso entre manos, no sé yo si te va a querer atender.

Plano 5: Primer plano de Elena (como plano 3).

-Elena- ¿Ya habéis descartado LUPUS?

Plano 6: Plano medio cuerpo de Chais, Toreman y Cudi.

-Chais- Vamos a ello.

-Toreman- No estéis tan seguros, yo creo que esta vez sí es lupus.

-Cámaron- Bueno, eso lo sabremos cuando hagamos la prueba. Elena, Jause está en el despacho, y si no te quisiera antender no tienes más que ir a hablar con Cudi, verás como atiende a razones.

-Toreman- También le puedes robar el bote de vicodina para que te haga caso.

-Chais- En cualquier caso que tengas suerte al hablar con el jefe, nos vemos en tu graduación que nosotros tenemos trabajo.

Plano 7: Plano general, desde las espaldas de los dres.

-Elena- Muy bien, ¡Adiós!

El grupo se despide y sale por donde ha venido Elena mientras que esta se dirige al despacho de Jause.

Secuencia 2: Despacho de Jause.

Plano 1: Plano cuerpo entero de Jause.

Jause jugando con el bastón, hace malabares mientras mira la pizarra.

Plano 2: Plano general de la puerta del despacho.

Elena entra al despacho.

Plano 3: Plano cuerpo entero de Jause y Elena de perfil.

-Elena- ¡Buenos días!

-Jause- Hola… ¿Cómo está tu padre?

-Elena- Bueno, recuperándose, pero ahora que ya ha pasado todo bastante bien.

Plano 4: Primer plano de Jause.

-Jause- Me alegro, si necesitas algo, ya sabes que aquí siempre podrás mangonear a Güilson.

Plano 5: Plano cuerpo entero de Jause y Elena de perfil.

-Elena- Gracias.  –Sonríe- Dr. Jause este año me gradúo y he venido para invitarlo a asistir.

-Jause- Allí estaré.

-Elena- Gracias.

-Jause- No hay de qué.

Secuencia 3: Salida de la facultad.

Plano 1: Plano general. Vista de la facultad y de Elena saliendo de la facultad.

Terminar con Elena saliendo de la facultad, se vuelve y la mira. Terminamos enfocando la fachada de la universidad.

FIN.

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Guión original de Jause MD 2. 8 de 9.

Posted Junio 12, 2012 By Lobo

Guión original de Jause MD 2.

  1. Del dicho al hecho hay mucho trecho. (Post 1 de 9)
  2. Jause MD 2: Licenciados. (Post 1 de 9)
  3. Escena 1: En el parking. (Post 1 de 9)
  4. Escena 2: Bellos recuerdos/ Antes de la reunión. (Post 1 de 9)
  5. Escena 3: Diseccioner. (Post 1 de 9)
  6. Escena 4: Un camino duro. (Post 2 de 9)
  7. Escena 5: Prácticas. (Post 2 de 9)
  8. Escena 6: Clases magistrales. (Post 2 de 9)
  9. Escena 7: The Dark Method. (Post 3 de 9)
  10. Escena 8: Copisteria. (Post 4 de 9)
  11. Escena 9: ¡Que se nos hace tarde! (Post 4 de 9)
  12. Escena 10: Odiando a Jause. (Post 5 de 9)
  13. Escena 11: Un caso personal. (Post 6 de 9)
  14. Escena 11B. (Post 6 de 9)
  15. Escena 11C. (Post 7 de 9)
  16. Fin Escena 11. (Post 7 de 9)
  17. Escena 12: Ser médico. (Post 8 de 9)
  18. Escena 13: Invitado. (Post 9 de 9)

“Jause MD 2” Trailer

Jause MD 2 (parte 1 de 2).

Jause MD 2 (parte 2 de 2).

17. Escena 12: Ser médico.

Plano 1: Plano general.

La Dra. Cámaron está en el pasillo sentada con Elena.

Plano 2: Plano general.

Jause llega por el pasillo.

Plano 3: Plano general (como plano 1).

-Dra. Cámaron- Un momento cielo.

Se levanta y se dirige hacia Jause.

Plano 4: Plano medio cuerpo de Jause y Cámaron.

-Dra. Cámaron- Está destrozada, sigue empeñada en culparse de todo por no haberse dado cuenta de que algo iba mal.

-Dr. Jause- … Entiendo. Déjame hablar con ella.

-Dra. Cámaron- ¿Quieres hablar con ella?

-Dr. Jause- ¡Ay! Pues no lo sé… ¿Qué habré querido decir con lo de “déjame hablar con ella”?

Se quedan mirándose fijamente.

-Dr. Jause- Ve a ayudar a Toreman y Chais, y tranquila que no me la voy a comer.

-Dra. Cámaron- Esta bien.

Plano 5: Plano general.

La Dra. Cámaron se aleja por el pasillo por el que venía Jause y este se dirige hacia Elena hasta que sale de plano.

Plano 6: Plano general de Elena y Jause.

Elena sigue sentada, mirando al suelo.

-Dr. Jause- Sabes que no es culpa tuya, ¿Verdad?

Plano 7: Primer plano de Elena, contrapicado.

-Elena- Sé que no es culpa mía, pero vivo con él, le he escuchado quejarse todos los días desde hace meses, se ha paseado delante de mí sin que me diera cuenta de nada… No lo ví… He sido incapaz de verlo…

Plano 8: Plano general de Jause y Elena (como plano 6).

-Dr. Jause- ¿Sabes cuántos médicos han errado con tu padre? A nosotros también nos ha engañado, ¡Hasta he gastado dos rotuladores pintando diferenciales en la pizarra sólo para tu padre!

Elena mira a Jause y se esfuerza por intentar sonreír.

-Dr. Jause- Ni nosotros que te llevamos años de experiencia hemos podido adelantarnos a la enfermedad de tu padre. Has estado incluso mejor de lo que cabría esperar de un estudiante. Al fin y al cabo es tu padre, y eso hace que deseés un mejor diagnóstico, que no seas objetiva. Ni cuando seas una médico aventajada debes permitir hacerte cargo de un caso en el que no puedas ser objetiva.

Plano 9: Primer plano de Jause, punto de vista de Elena.

-Jause- Es la cruel broma de la medicina, tratamos de ayudarlos a todos, pero no podemos proteger a quienes más queremos. Por eso, para ser imparcial, prefiero olvidarme del drama y centrarme en la enfermedad, es lo que me permite ser imparcial. No obstante…

Plano 10: Plano general de Jause y Elena (como plano 8).

-Jause- … nunca olvides tu experiencia y podrás llegar a ser mejor médico que yo.

-Elena- Gracias.

**No hay material fotográfico de esta escena.

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Este post pertenece al último grupo de noticias de Medicus Mundi sobre las que esperaba hablar en 2011, pero entre unas cosas y otras me he metido en febrero sin acabar las noticias de 2011. Aquí están.

Por el cambio: 150 mundial.

Diversas ONG se unieron al movimiento 15 de octubre por una democracia real con los lemas “Pobreza Cero: Las personas primero, la crisis no es excusa”.

Para más información:

http://valencia.democraciarealya.es/

http://www.cvongd.org/showNews/50/1292/

Exposición fotográfica EL CARMELO.

Medicus Mundi – Comunidad Valenciana (Alicante), inaugura la exposición fotográfica EL CARMELO, un hospital para la esperanza
Lugar: Lucernario del Hospital Universitario de Alicante
Días: 18 al 31 de octubre
Se compone de 36 imágenes en formato 40x60cm y 60x90cm
Fotografías: Jorge Lidiano y Ainhoa Zubiaur.
La Exposición fotográfica dedicada al Hospital del Carmelo en Mozambique pretende poner en conocimiento de los ciudadanos de nuestra comunidad autónoma la labor que se realiza desde dicho Hospital y el proyecto de colaboración diseñado por nuestra asociación con dicho centro sanitario.

PREMIO DEL DIARIO MEDICO A MEDICUSMUNDI

El diario médico premia a Medicus Mundi por el informe de salud en el apartado política profesional.

Más información: http://medicusmundicomvalalicante.blogspot.com/2011/11/premio-del-diario-medico-medicusmundi.html

Colaborar con Medicus Mundi.

Con objeto de poder continuar tratando de mejorar la salud de los habitantes de los países del Sur en este periodo de crisis, Medicus Mundi pone  en marcha dos herramientas informáticas seguras para captar recursos.

Si estas interesado en colaborar con nosotros económicamente puedes hacerlo en:

a.- Como socio:
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b.- Mediante donativos puntuales:
https://colabora.medicusmundi.es/?i=es&a=alicante&o=d

Tarjeta Bancaja y MedicusMundi.

Sigue la tarjeta Bancaja compras ONG tarjeta con la que puedes gestionar tus compras y sin coste adicional colaborar con Medicus Mundi. Bancaja renueva así su compromiso con esta ONG.

Para más información visitar la web de https://www.bancaja.es/

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MIR 2012

He participado wikisanidad donde nos hemos reunido un grupo de médicos para conseguir dar solución a las preguntas del examen MIR 2012.

Por mi parte me he encargado de dar solución a las preguntas del bloque de cirugía ortopédica y traumatología que este año han sido 4 (las preguntas 13, 14, 73 y 133). Desde aquí quiero agradecer a los compañeros que me han ayudado a revisar las preguntas.

MIR 2012 imagen 7 y 8

Pregunta 13.

Pregunta vinculada a la imagen nº 7

Hombre de 49 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 1 acude a Urgencias tras haber sufrido una caída de unos 2 metros de altura hace unas 4 horas. Presenta dolor e impotencia funcional del hombro derecho. A la exploración se aprecia una actitud del hombro en rotación interna y deformidad en charretera. La exploración neurovascular del miembro es normal. A la vista de la radiografía simple que se proporciona. ¿Cuál es el diagnóstico?

1. Fractura aislada de troquiter mínimamente desplazada.
2. Luxación glenohumeral posterior.
3. Fractura-luxación de extremo proximal del húmero.
4. Luxación anterior glenohumeral asociada a fractura de troquíter.
5. Fractura-luxación de extremo proximal de húmero con necrosis.

Comentario:

En la imagen que nos ofrecen (de poca calidad, una placa no se ve bien impresa en papel, pero bueno) vemos como la cabeza humeral no está encajada en la glena sino fuera de la misma. Por otra parte se ve perfectamente como hay un trazo de fractura que separa el troquíter del resto de húmero proximal.

Esta pregunta quizás se pudiera impugnar basándose en que la luxación anterior glenohumeral asociada a fractura de troquíter es una fractura-luxación de extremo proximal del húmero, por lo que podríamos considerar 3 y 4 como válidas.

Si bien no todas las fracturas-luxación de húmero proximal son luxación anterior glenohumeral asociada a fractura de troquíter por lo que es evidente que la 4 es más correcta que la 3 (argumentación que creo que tiraría la impugnación para atrás).

Aunque la impugnación no acabara en anulación por los motivos que comento no me parece bien sembrar la duda en alguien que se juega tanto en 5 horas con una distinción que no aporta nada sobre si el examinado tiene conocimientos o no en la materia.

Pregunta 14

Pregunta vinculada a la imagen nº7.

Teniendo en cuenta su diagnóstico anterior. ¿cuál de los siguientes es el tratamiento adecuado de esta lesión?

1. Reducción cerrada y fijación del troquíter si permanece desplazado.
2. Inmovilización durante 3 semanas, y fisioterapia.
3. Artroplastia parcial de hombro.
4. Enclavado intramedular.
5. Artroplastia total de hombro.

Comentario:

Esta pregunta no da lugar a dudas, ni impugnaciones de ningún tipo. Se trata de un hombre joven con una fractura en dos fragmentos sin conminución por lo que en ningún caso pensaríamos en la artroplastia ni total ni parcial (3 y 5 falsas).
El enclavado intramedular nos lo plantearíamos en una fractura diafisaria no en una de húmero proximal y menos de troquíter por que no serviría para unir este al húmero (4 falsa).
No podemos dejar al paciente con el húmero fuera de sitio e inmovilizarlo sin más (2 falsa) de modo que tenemos que proceder con una reducción primero y según como quede valorar cirugía o no.
En el caso de un hombre joven si tras la reducción queda menos de 5 mm de separación entre los fragmentos es perfectamente compatible con tratamiento conservador en caso de ser más de 5 mm pensaríamos mejor en una osteosíntesis mediante dos tornillos.

Pregunta 73

Paciente de 75 años de edad, con importante gonartrosis con “Genu Varo” que le condiciona marcada impotencia funcional, limitación de la movilidad y dolor contínuo que le exige estar con medicación antirreumática, antiinflamatoria y analgésicos de forma continuada. ¿Qué tratamiento debe indicarse en este caso?

1. Lavado artroscópico de la rodilla.
2. Rehabilitación de la rodilla afectada.
3. Artroplastia de la rodilla afectada.
4. Osteotomía tibial supratuberositaria de abducción.
5. Sinovectomía de rodilla.

Comentario:

Estamos ante un paciente que ha agotado la vía farmacológica dado que toma de todo y tiene dos problemas importantes: el genu varo y una importante gonartrosis.
Esto significa que no podemos hacer nada con una artroscopia ni mucho menos con una sinovectomía (1 y 5 falsas).
El genu varo podría falsamente hacernos pensar en una osteotomía, no obstante aunque la hiciéramos y corrigiéramos el varo ahora el daño ya está hecho ya la artrosis es severa. Quizás hace años antes de que tuviera lugar la artrosis hubiera sido resolutivo pero no ahora (4 falsa). Además, para plantearnos una osteotomía deberían darnos más datos para saber sobre qué hueso aplicar la osteotomía si sobre tibia o sobre fémur.
Por último quizás pensemos que lo mejor es intentar primero la rehabilitación antes de pensar en la cirugía pero desecho esta opción porque la pregunta hace hincapié en que hemos agotado las medidas farmacológicas (aunque podría considerarse porque no nos han especificado si se ha intentado o no).
En cualquier caso con la prótesis de rodilla corregimos el problema del dolor de la artrosis y podemos corregir también el varo de rodilla.

Pregunta 133

Chico de 12 años obeso (87 kg). Refiere desde hace 4 meses dolor mecánico en muslo y rodilla derecha. A la exploración clínica se evidencia una discrepancia de la longitud de las extremidades inferiores de 1 cm y actitud de la extremidad inferior derecha en rotación externa con pérdida de la rotación interna. Debemos sospechar que presenta:

1. Artritis crónica juvenil.
2. Epifisiolisis capitis femoris.
3. Fractura del cuello femoral por sobrecarga.
4. Enfermedad de Perthes.
5. Secuelas de displasia del desarrollo de la cadera.

Comentario:

Nos presentan un paciente adolescente con sobrepeso y dolor en muslo y rodilla, discrepancia de longitud de 1 cm y el miembro en rotación externa. Este cuadro nos debe hacer marcar automáticamente la epifisiolisis capitis femoris (epifisiolisis femoral proximal, el hecho de leerlo en nómina latina es un poco a mala leche pero no debería despistarnos). Debemos pensar en esta porque es la más frecuente y posible (respuesta 2 correcta).
Las otras opciones no son imposibles pero si menos frecuentes y no nos lo plantearían así si quisieran que nos decantáramos por otra opción.
Si fueran secuelas de displasia de cadera no tendría este inicio de 4 meses de evolución y la edad de aparición sería más temprana. Las complicaciones de la displasia son luxaciones y subluxaciones que pueden requerir cirugía y la necrosis avascular de cabeza (respuesta 5 falsa).
La enfermedad de Perthes se da en niños más pequeños (4-9 años) con episodios de cojera y dolor en cadera y rodilla (respuesta 4 falsa).
En un niño lo más típico sería una fractura a nivel de la fisis no a nivel del cuello femoral por lo que descartamos la 3. Para que nos planteáramos esta opción tendrían que habernos planteado un quiste óseo, algo que justificara una debilidad en la zona del cuello femoral.
En cuanto a la artritis crónica juvenil es una opción de reuma rodeada de opciones de trauma. No nos hablan de factores reumatológicos en una analítica, ni de un cuadro poliarticular. Quizás podríamos pensar en esta porque se habla de dolor en rodilla derecha, pero este cuadro que nos presentan se limita al miembro inferior derecho no nos hablan ni de otras articulaciones ni de fiebre ni de otros síntomas acompañantes sistémicos por lo que no resulta una opción a valorar máxime con las otras opciones que nos presentan que serían más probables ante el cuadro que nos presentan (opción 1 falsa). Además, el dolor de rodilla de este caso se refiere a un dolor referido de la cadera, sin afectación de la rodilla.

¿Alguna discrepancia duda o comentario?

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