Un año más he participado en la iniciativa proyecto MIR 2.0 para dar respuestas a las preguntas formuladas en el examen para acceso al programa de formación MIR.

Estas han sido las preguntas que se hicieron ayer en el examen de 2015 de cirugía ortopédica y traumatología. Estos son los enlaces a la web donde están subidas todas las respuestas:

https://wikisanidad.wikispaces.com/Traumatologia+2015

https://wikisanidad.wikispaces.com/MIR+2015

Pregunta 17

Imagen nº 9

Muchacho de 11 años que acude porque desde hace 10 días presenta febrícula diaria de predominio vespertino. En los últimos 2 días la fiebre ha ido aumentando (hasta 38,5 ºC). Tiene poco apetito y ha perdido peso (2 kg). Hace 3 semanas le dieron una patada en la rodilla derecha. Aunque inicialmente sólo tenía dolor posteriormente notó inflamación, que fue en aumento hasta impedirle caminar. Analítica: elevación de PCR (75 mg/L) sin otras alteraciones significativas. Se realiza radiología simple que se muestra.

¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

1. Osteomielitis.
2. Miositis osificante.
3. Granuloma eosinófilo.
4. Osteosarcoma.
5. Osteoblastoma.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

Antonio: La imagen es muy mala, he conseguido que un opositor me deje el suyo y lo único que veo es en extremo distal de fémur una masa, yo diría que es un osteosarcoma y marcaría la 4.

Cristina: La correcta es la 4, osteosarcoma. Se ve una masa de partes blandas en torno al fémur distal, con rarefacción de la trabeculación a ese nivel (eso se ve peor, pero es lo que nos da la imagen); se aprecia un triángulo de Codman en cara posterior y lateral del fémur. Edad, sexo, febrícula vespertina, pérdida de peso, aumento de PCR (este último señal de mal pronóstico), masa dolorosa, localización. Lo del golpe y tal es para diagnosticar. Osteomielitis normalmente no da este tiempo de evolución ni localización, aunque siempre cultivamos nuestras biopsias y biopsiamos nuestros cultivos en los tumores óseos infantiles.

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Pregunta 18

Pregunta vinculada a la imagen nº9 (disponible en la pregunta 17)
¿Cuál sería el siguiente paso en el manejo clínico de este paciente?

1. Tratamiento intravenoso y control radiológico en un mes.
2. Realizar una punción aspiración con aguja fina de la lesión para estudio microbiológico.
3. Resonancia magnética del fémur y después, si procede, biopsia de la lesión.
4. Tratamiento antiinflamatorio y control evolutivo clinicorradiológico.
5. Realizar una gammagrafía ósea con Galio 67.

Respuesta correcta: 3
Comentario:
Antonio: Siguiendo con la idea de que es un osteosarcoma señalaría la 3 para estudiar la lesión.
Cristina: De acuerdo con Antonio, la 3. Hay que hacer RMN del fémur COMPLETO para caracterizar los compartimentos afectos y descartar la presencia de metástasis en el mismo fémur. Aunque sospecháramos osteomielitis, también haríamos probablemente una RMN antes de iniciar antibioterapia. La gammagrafía con galio 67 se usaría para patología infecciosa (pie diabético, infección prótesis), pero en este caso una RMN nos daría mayor rendimiento, también si sería infeccioso (pero es tumoral!)

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Pregunta 116

¿Cuál de las siguientes lesiones traumáticas precisa, para evitar complicaciones locales, un tratamiento más precoz?

1. Luxación traumática posterior de la cadera.
2. Fractura desplazada del cuello femoral del anciano.
3. Fractura trocantérica del anciano.
4. Fractura de cotilo.
5. Fractura subtrocantérea.

Respuesta correcta: 1
Comentario:
Antonio: Cualquier luxación requiere tratamiento urgente requiriendo ser reducida o correrán riesgo tanto partes blandas como el propio hueso de sufrir necrosis.
Cristina: Luxación traumática posterior de cadera, por la vascualrización precaria y riesgo de necrosis avascular de cadera. La fractura desplazada del cuello femoral del anciano la trataríamos con una prótesis, en cuyo caso no nos preocupa la necrosis avascular de la cabeza femoral. Y en las demás no se pone (tanto) en riesgo la vascularización de la cabeza femoral.

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Pregunta 117

La complicación más frecuente de las fracturas del cuello del astrágalo es:

1. Algodistrofia refleja.
2. Consolidación viciosa.
3. Pseudoartrosis.
4. Osteonecrosis.
5. Lesión neurológica del tibial posterior.

Respuesta correcta: 4
Comentario:
Antonio: La complicación más frecuente en las fracturas del cuello de astrágalo es la osteonecrosis.
Cristina: Osteonecrosis. La vascularización del astrágalo queda interrumpida en las fracturas desplazadas y su reducción es una urgencia.

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Pregunta 119

Chico de 23 años de edad, que al realizar un salto jugando al baloncesto, cae sobre su extremidad inferior derecha con la rodilla en hiperextensión aplicando un giro brusco a su rodilla mientras que mantiene el pie fijo en el suelo. El paciente, percibe un chasquido y dolor agudo en su rodilla, no pudiendo continuar jugando. Nota sensación de inestabilidad al realizar el apoyo de dicha extremidad. En la exploración clínica se aprecia derrame articular intenso por lo que se practica artrocentesis que muestra importante hemartrosis aguda sin presencia de gotitas de grasa sobrenadanado en el líquido extraído. La movilidad de la rodilla está libre y la maniobra de Lachman resulta positiva. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?

1. Rotura en asa de cubo del menisco interno.
2. Rotura aislada del ligamento colateral lateral.
3. Fractura por arrancamiento de la espina tibial anterior.
4. Fractura unicondílea del cóndilo medial.
5. Rotura del ligamento cruzado anterior.

Respuesta correcta: 5
Comentario:
Antonio: Rotura del ligamento cruzado anterior. Giro con pie fijo en el suelo, derrame articular intenso y rápido con hemartros y SIN gotas de grasa sobrenadante esto con Lachman positivo es diagnóstico de rotura de LCA.
Cristina: Rotura del ligamento cruzado anterior. Totalmente de acuerdo con la respuesta de Antonio.

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Pregunta 201

Después de un fuerte golpe en la rodilla y sobre todo si la extremidad inferior afectada está apoyando sobre el suelo, puede llegar a producirse la llamada «triada desgraciada» que afecta a tres elementos de los componentes anatómicos de la articulación de la rodilla. ¿Cuáles son estos?

1. Ligamento colateral peroneo, ligamento cruzado posterior y menisco lateral.
2. Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado anterior y menisco medial.
3. Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado posterior y cruzado anterior.
4. Ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior y menisco medial.
5. Ligamento colateral peroneo, ligamento colateral tibial y cruzado anterior.

Respuesta correcta: 2
Comentario:
Antonio: Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado anterior y menisco medial.
Cristina: Esta pregunta es un poco putada porque se refiere a ligamento colateral tibial (=medial) y peroneo (=lateral), según donde se inserta a nivel distal. En la práctica, casi todos hablamos de medial y lateral.

Ha sido un placer colaborar en este proyecto. Espero que a los opositores les ayude nuestro trabajo y a todo aquel que le interesen estos temas.